臨床細菌學(xué)檢驗在檢驗醫(yī)學(xué)中具有特殊的位置,，主要表現(xiàn)在它的高風險性（如腦脊液培養(yǎng)結(jié)果正確與否直接關(guān)系到患者的生死）、高干擾性（如標本采集,、運送等過程中的諸多因素都會干擾檢出率和正確率）,、高技術(shù)性和高嚴謹性（準確表達、報告和解釋結(jié)果直接影響治療的成?。?。因此,，細菌培養(yǎng)和藥敏試驗等屬于高度復(fù)雜的試驗范疇,。

由于致病菌的多樣性和變異性，臨床細菌學(xué)始終是一門知識更新和發(fā)展較快的學(xué)科,。為此,，從事臨床細菌檢驗的醫(yī)師和技師必須具有較好的業(yè)務(wù)素質(zhì)和敬業(yè)精神，要勤于學(xué)習和探索,，要有嚴謹求實的作風和對新事物的敏感性,，這是高質(zhì)量完成細菌檢驗任務(wù)的首要條件。

細菌檢驗的全面質(zhì)量管理是一個連續(xù)的質(zhì)量管理過程,，包括從患者準備,，申請單書寫，標本采集,、標識,、保存、運送,、處理和檢驗,，結(jié)果分析和報告，直至醫(yī)師的理解和應(yīng)用（診治）。為了有效地對這一過程進行全面質(zhì)量管理,，本文從檢驗前,、檢驗中和檢驗后三個方面提出相關(guān)要求。

一,、檢驗前的質(zhì)量管理

（一）檢驗項目的申請

細菌檢驗項目的申請要有針對性和合理性,。臨床醫(yī)師應(yīng)在熟悉人體各部位正常菌群以及常見致病菌的基礎(chǔ)上，結(jié)合感染患者的癥狀,、體征,，科學(xué)地提出檢驗申請。對于有感染跡象者（WBC增高,，中性粒細胞升高,，CRP>20mg/L等），應(yīng)盡快申請做細菌培養(yǎng)與藥敏試驗,，并力爭在使用抗菌藥物之前送檢標本,，以便及時獲得致病菌的有關(guān)資料和藥敏結(jié)果，正確選用抗菌藥,。對于低臨床價值的細菌標本,，如口腔和腸內(nèi)容物、直腸周圍膿腫,、褥瘡,、多毛的膿腫、惡露,、嘔吐物,、Foley導(dǎo)管尖等，由于易受正常菌群的污染,，細菌培養(yǎng)價值較低,，一般不做細菌培養(yǎng)；必須申請細菌培養(yǎng)時,，其結(jié)果應(yīng)結(jié)合臨床分析,。由于細菌檢驗的特殊性，細菌檢驗申請單必須提供臨床信息,，特別應(yīng)說明患者是否使用過抗菌藥以及使用過何種抗菌藥,，以便于實驗室有的放矢地抵消抗菌藥的作用，提高細菌培養(yǎng)陽性率,。

（二）檢驗標本的采集,、保存、運送和驗收  

1,、患者的準備  

主要包括兩個方面：一是做好采集部位的清潔和消毒工作,，防止正常菌群的污染；二是耐心細致地交待患者，使其主動配合以便采集到有價值的標本,。

2,、標本采集  

標本正確采集十分重要，其目的是千方百計捕捉病原菌并保持其活性,，以提高檢出率,，同時又要盡可能避免非病原菌的污染和干擾。為此,，要根據(jù)各種感染性疾病和目標病原菌的不同特點,，正確合理地確定采樣部位、時機和次數(shù),。要選用恰當?shù)牟蓸悠鞑牟栏癜匆?guī)范操作,。一般來講，采樣量多一些有利于病原菌的檢出,，但應(yīng)以不影響患者健康和便于操作為前提,，因此采樣量要恰當。

3,、標本保存與送檢  

盛標本的容器應(yīng)無菌,、不漏和便于密封。要根據(jù)目標病原菌的特點決定是否使用保菌液,、運送液或增菌液,，以及選擇何種保菌液、運送液或增菌液,。標本采集后應(yīng)盡可能立即送檢,。如不能及時送檢,，要根據(jù)目標病原菌的特點確定保存條件（如溫度等）,，在規(guī)定的時間內(nèi)送到實驗室。

4,、驗收和登記  

標本的驗收和登記要有專人負責,。驗收的內(nèi)容主要包括：采樣時間與送檢時間（注意時間間距）以及送檢條件是否符合保存致病菌活力的要求；盛標本容器是否有溢漏和污染,；申請單是否填寫完整,；標本標識是否與申請單一致等。對不合格的標本要拒收,，并向送檢醫(yī)護人員說明拒收原因,，告知正確送檢的要求，囑其重新采集和送檢標本,。

以上各項均與細菌檢驗的質(zhì)量密切相關(guān),，檢驗科（細菌室）應(yīng)與臨床科室通過共同研討，認真制定有關(guān)的要求和標準操作程序，并嚴格執(zhí)行,。

二,、檢驗中質(zhì)量管理

（一）致病菌分離鑒定

1、標本（細菌）的接種,、分離和鑒定  

根據(jù)標本和檢驗?zāi)康牡牟煌臃N不同的培養(yǎng)基,。對陽性培養(yǎng)要分離純化，然后進行分群和種屬鑒定,。整個操作過程要按標準操作程序（SOP）進行,，不得隨意更改操作程序，對于疑難菌株,，要查閱文獻,、組織會診，不能草率作出結(jié)論,。

2,、檢驗過程的記錄和結(jié)果報告  

檢驗過程中所見現(xiàn)象和發(fā)現(xiàn)的問題，均應(yīng)如實地記錄,，以便于分析實驗結(jié)果,，作出正確結(jié)論和發(fā)出可信的報告，亦可作為今后總結(jié)和改進工作的依據(jù),。所發(fā)報告內(nèi)容要登記,，以便查詢；如原（初步）報告有誤或不完善,，應(yīng)發(fā)糾正報告,。

（二）藥敏試驗質(zhì)控      

藥敏試驗應(yīng)嚴格按發(fā)布的NCCLS所規(guī)定的培養(yǎng)基、操作方法,、藥敏紙片和判定標準進行,。為了監(jiān)控試驗過程的質(zhì)量，必須做好藥敏質(zhì)控,。

1,、常用的藥敏質(zhì)控標準菌株        

NCCLS從美國菌種收集中心（ATCC）選擇推薦了一些菌株作為質(zhì)控標準株（見表1）。

2,、質(zhì)控株的保存  

盡管質(zhì)控標準株比其他一些菌株藥敏結(jié)果是相對穩(wěn)定的,，但反復(fù)多次的傳代不可避免地會造成菌株的變異。為防止變異,，必須將標準株凍干保存,。每月從凍干株中復(fù)蘇1次，種入大豆胰酶消化肉湯中（厭氧菌可用GAM肉湯等）作為工作株,。工作株可存于4℃～8℃,，并于每周轉(zhuǎn)種1次,。通常工作株轉(zhuǎn)種4～5次后即須棄去。在質(zhì)控中,，如發(fā)現(xiàn)工作株結(jié)果有疑問,，應(yīng)予以更換。反復(fù)傳代亦易使其敏感性變異,，特別是銅綠假單胞菌（ATCC 27853）,，將會丟失對脲基青霉素的敏感性。如無凍干條件時,，可將質(zhì)控株置入：①含10～15%甘油的大豆胰酶消化肉湯,，或②脫纖維羊（或兔）血，或③脫脂奶,，或④含50%小牛血清的肉湯,，存于-20℃以下環(huán)境中（－60℃以下），亦可防止變異,。

3,、藥敏質(zhì)控方法  

質(zhì)控株應(yīng)每天隨臨床分離株一道進行藥敏試驗，質(zhì)控株的藥敏結(jié)果如果在質(zhì)控允許范圍內(nèi)（參見CLSI文件）,，說明實驗條件符合要求,，結(jié)果可信；若藥敏結(jié)果在質(zhì)控允許范圍外,，則實驗中可能存在差錯,。由于質(zhì)控允許范圍的值與最小值是質(zhì)控株在標準條件下多次重復(fù)實驗的95%可信限，故20次連續(xù)質(zhì)控結(jié)果中僅允許1次落在范圍外,，但不能偏離質(zhì)控允許范圍中間值[（值+最小值）/2]4個標準差,。由于允許范圍恰好包括4個標準差，故落在允許范圍外的抑菌圈直徑一定要在離中間值一個允許范圍（中間值±1個允許范圍）之內(nèi),。此外,，20次或更多次藥敏結(jié)果的平均值應(yīng)接近中間值。如果20次連續(xù)質(zhì)控結(jié)果中≥2次或30次中有≥4次結(jié)果超出了允許范圍,，則提示實驗過程中存在問題,，必須查找原因加以解決,。

常規(guī)的藥敏質(zhì)控可按下法進行：連續(xù)測定某藥對質(zhì)控株的藥敏結(jié)果,，每天一次，共測20或30天,，取得20或30個值,。

⑴如果20個值中僅有一個值，或30個值中僅有三個以下的值超出允許范圍,，則結(jié)果基本可信,，可改每天質(zhì)控一次為每周一次,。此后，若某周出現(xiàn)一次質(zhì)控值超出允許范圍,，則于當天查找原因（包括用錯紙片和質(zhì)控株,，菌株污染，孵育條件錯誤等）,，經(jīng)糾正明顯錯誤后重測,，如結(jié)果在允許范圍內(nèi)可繼續(xù)每周一次的質(zhì)控；如未能找出明顯原因則需采取立即糾正措施：連續(xù)質(zhì)控五天,，每天一次：①若五次結(jié)果皆在允許范圍以內(nèi),，則繼續(xù)每周一次的質(zhì)控；②五次結(jié)果只要有一次失控,，則存在系統(tǒng)誤差,，需進行增加的糾正措施：查找到原因，然后改每周一次質(zhì)控為每天一次,，完成20（或30）天質(zhì)控,，其間失控次數(shù)若在一次（或三次）以內(nèi)，則再改為每周一次,。

⑵如果有兩個（或四個）以上的值超過允許范圍,，則繼續(xù)做每天一次的質(zhì)控。

⑶每當改變試劑,、藥敏紙片和培養(yǎng)基等時,，均要重新進行連續(xù)20（或30）天的質(zhì)控。

⑷每次失控均要查找原因,，糾正后才能發(fā)出報告,。

（三）培養(yǎng)基、試劑和染色的質(zhì)控

1,、培養(yǎng)基的質(zhì)控  

培養(yǎng)基無論是自制的還是商業(yè)購買的,，都應(yīng)注明生產(chǎn)日期和效期。培養(yǎng)基的質(zhì)控主要包括以下四個方面：① 無菌試驗,，每批培養(yǎng)基在高壓或過濾除菌后均要抽取樣本進行培養(yǎng),，以證實無菌生長。②支持生長試驗,，以適宜的菌株接種,，經(jīng)培養(yǎng)應(yīng)生長良好。③選擇和抑制生長試驗,，對選擇性培養(yǎng)基應(yīng)至少分別選1株可生長,、1株被抑制菌進行接種培養(yǎng)，可生長菌應(yīng)生長良好,，被抑制菌應(yīng)不能生長,。④生化反應(yīng)培養(yǎng)基至少應(yīng)分別選陽性和陰性反應(yīng)菌株各1株,，以證實應(yīng)有的生化反應(yīng)。常用的質(zhì)控菌見表2,，請正確選用,。

2、生化反應(yīng)試紙和試劑的質(zhì)控  

試紙和試劑無論是外購的還是自制的,，在使用時一定要注明開啟時間和失效期,。測定代謝產(chǎn)物的試紙或試劑，要用已知陽性和陰性的菌株進行測試,，并作好測試記錄,。測定代謝產(chǎn)物的試劑，要防止細菌的污染,。觸酶,、氧化酶、凝固酶試劑在開瓶時以及使用中,，每天至少要分別用一陽性和陰性菌測試1次,。

桿菌肽、Optochin,、ONPG,、XV紙片（條）在開瓶時以及使用中，每周至少要分別用一陽性和陰性菌測試1次（XV紙片僅做陽性菌）,。用于分枝桿菌鑒定的試劑在開瓶或配制時,，以及每次使用時，均要做陽性菌對照（鐵的攝取試驗還要做陰性對照）,。

抗血清在開瓶時和使用中每月需分別用陽性反應(yīng)和陰性反應(yīng)菌做1次測試,。抗原檢測試劑和DNA探針在每次操作時,，均要設(shè)陰,、陽性對照。

其他試劑和紙片僅在開瓶或配制時,，做1次陰,、陽性反應(yīng)測試即可。各種常用試紙和試劑的質(zhì)控菌和預(yù)期結(jié)果見表3,。

3,、染色的質(zhì)控  

常用染色的質(zhì)控要求見表4，質(zhì)控結(jié)果應(yīng)作好記錄,。

（四）儀器設(shè)備質(zhì)量監(jiān)測  

實驗室內(nèi)的各種儀器設(shè)備的運行情況,，應(yīng)每天進行監(jiān)測，每一儀器均要有專人按使用說明書要求進行維護保養(yǎng),，儀器上要附有運行記錄卡,，每天由維護保養(yǎng)人記錄溫度等指標的變化情況。一旦發(fā)現(xiàn)異?；蚴Э?，應(yīng)立即查找原因并進行維修。

（五）積極參加室間質(zhì)評       

要按規(guī)定參加細菌學(xué)的室間質(zhì)評,，對實驗室質(zhì)控水平進行全面評估,，不斷提高檢測水平。

三,、檢驗后質(zhì)量管理

檢驗工作完成后,，要綜合檢驗結(jié)果，正確及時地發(fā)出報告,。陽性結(jié)果應(yīng)先通知醫(yī)師,，以爭取時間搶救患者。對于可疑的陰性結(jié)果或與臨床不符的結(jié)果,，要與醫(yī)師共同探討,，找出可能的原因，不斷提高診斷水平,。對于所分離的特殊菌株,，設(shè)法保存，以利于今后的研究工作,。經(jīng)常征求醫(yī)護人員和患者的意見,，加強相互間的溝通，重視醫(yī)師和患者的投訴和抱怨,，定期對質(zhì)量管理工作進行評價,，作出書面總結(jié)。要求全體檢驗人員都知道存在的問題和克服的辦法,，不斷調(diào)整和改進質(zhì)量管理體系,。

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