1.1 基本概念 1.1.1 質(zhì)量控制（Quaility Control,Q.C） 　　質(zhì)量控制是監(jiān)視全過程,，排除誤差,，防止變化，維持標(biāo)準(zhǔn)化現(xiàn)狀的一個(gè)管理過程,。這 一過程是通過一個(gè)反饋環(huán)路進(jìn)行的,。 　　1）確定控制的對(duì)象； 　　2）規(guī)定控制對(duì)象的標(biāo)準(zhǔn)（預(yù)期值）,； 　　3）制定或選擇控制方法和手段,； 　　3）測(cè)量實(shí)際數(shù)據(jù)； 　　4）比較或較對(duì)實(shí)際數(shù)據(jù)與預(yù)期值之間的差異,，并說明產(chǎn)生這一差異的原因,。超出預(yù) 　　　　定誤差范圍，報(bào)警系發(fā)出信號(hào),，反饋通道中斷,。 　　5）采取行動(dòng)，解決差異,?；謴?fù)原狀（原標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)）的手段發(fā)揮作用。 　　質(zhì)量控制主要采用質(zhì)控圖進(jìn)行,。質(zhì)控圖是把某一檢驗(yàn)的性能數(shù)據(jù)與所計(jì)算出來的預(yù)期 的"控制限"進(jìn)行比較的圖,。這種性能數(shù)據(jù)是在按規(guī)程正常進(jìn)行時(shí)，按時(shí)間順序而抽選出來 的,，其目的是檢測(cè)檢驗(yàn)過程中變異的"可追查"性原因,。"可追逆"性的誤差原因,，是指除去 隨機(jī)誤差以外的其他原因,。"控制限"是通過統(tǒng)計(jì)計(jì)算出來的

         1.1.2 誤差 　　實(shí)驗(yàn)誤差分為三種：系統(tǒng)誤差,、隨機(jī)誤差和過失誤差。 　　

系統(tǒng)誤差是指一系列測(cè)定結(jié)果與真值或靶值存在有同一傾向的誤差,，有明顯的規(guī)律 性,，可在一定條件下重復(fù)出現(xiàn),，是可以通過質(zhì)控預(yù)防和校正的。 　　隨機(jī)誤差又稱偶然誤差,，是一種偶然的、未能預(yù)料到的誤差,，是難以避免和校正的誤 差,。檢驗(yàn)工作中隨機(jī)誤差的分布符合正態(tài)分布規(guī)律,。 　　過失誤差是人為的責(zé)任誤差。通過加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室管理和開展質(zhì)量控制工作是可以避免 的。 

1.1.3 正態(tài)分布及標(biāo)準(zhǔn)差 　　

ELISA試驗(yàn)中，檢驗(yàn)同一樣本達(dá)20次以上時(shí),，就會(huì)發(fā)現(xiàn)這組數(shù)據(jù)（指測(cè)定結(jié)果的吸光 值）分布在均值兩側(cè),，大部分集中在均值附近。如果以測(cè)定值為橫坐標(biāo),，以出現(xiàn)的頻率為 縱坐標(biāo)作圖,，就可繪出一個(gè)呈鐘形的曲線圖。如圖5-1，鐘頂處為均值,，其他值以均值為 中心對(duì)稱分布,，這就是正態(tài)分布。 換言之,，當(dāng)ELSIA檢測(cè)同一樣本達(dá)一定次數(shù)后所得的一組數(shù)據(jù),，其中靠近均值（X）的 ±1SD范圍內(nèi)的數(shù)據(jù)，占該組數(shù)據(jù)的68%,，在X±2SD范圍內(nèi)分布的數(shù)據(jù)占總體的95%,， 在X±3SD范圍內(nèi)分布的數(shù)據(jù)占總體的99%。當(dāng)我們要求檢驗(yàn)結(jié)果在X±2SD范圍內(nèi)為合格 時(shí),，將有95%的數(shù)據(jù)可能合格,。 

1.1.4 真值 　　用確切的、的決定性方法測(cè)得的值,，稱為真值,。真值一般是測(cè)不到的。通過可 靠的決定性方法測(cè)出的值,，稱為靶值,，通常用靶值來表示真值的大小。

 1.1.5 準(zhǔn)確度（accuracy） 

是指測(cè)定結(jié)果與真值（或靶值）接近的程度,。準(zhǔn)確度不能以數(shù)字表示,，往往用不準(zhǔn)確 度來衡量。測(cè)定結(jié)果與靶值的偏離程度稱為偏差,，它表示該項(xiàng)檢驗(yàn)的不準(zhǔn)確度,。 　　偏差=檢驗(yàn)的均值-真值（或靶值） 　　相對(duì)偏差=偏差真值÷（或靶值）×100%

 1.1.6 精密度（Precision） 　

　是指對(duì)同一樣本重復(fù)測(cè)定時(shí)，每次測(cè)定結(jié)果與平均值的接近程度,，即重復(fù)測(cè)定值之間 的符合程度,。

 1.1.7 標(biāo)準(zhǔn)品 1、標(biāo)準(zhǔn)品 由WHO或相應(yīng)組織標(biāo)定的,，用肯定的,、*的、準(zhǔn)確的物理或化學(xué)方法 　　測(cè)定的定值材料,。 2,、生物學(xué)活性標(biāo)準(zhǔn)品根據(jù)生物學(xué)反應(yīng)由WHO或相應(yīng)組織標(biāo)定的活性單位的材 　　料。 3,、參考標(biāo)準(zhǔn)血清 國家標(biāo)準(zhǔn)化組織根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化生產(chǎn)的法定材料,。可用于鑒定儀器和 　　鑒定方法準(zhǔn)確性,。 

 1.1.8 臨床決定性水平（clinical decision leuel） 　　當(dāng)某個(gè)被測(cè)物的濃度達(dá)到某一水平時(shí),，臨床醫(yī)師必須采用醫(yī)療措施。被測(cè)物的這濃度 稱為臨床決定性水平,。

 1.2質(zhì)量控制血清 　　

質(zhì)控血清是已有靶值的血清,，在每次的常規(guī)檢驗(yàn)中加入一份或數(shù)份，通過所得結(jié)果來 了解本次檢驗(yàn)的情況,。質(zhì)控血清檢驗(yàn)的結(jié)果如能控制其誤差在一定范圍內(nèi),，就說明該檢驗(yàn) 沒有發(fā)生不允許的誤差。如果出現(xiàn)超過允許誤差范圍的異常結(jié)果,，提示該檢驗(yàn)不合格,，應(yīng) 尋找原因，糾正后,，重檢待測(cè)標(biāo)本,。因此質(zhì)控血清在質(zhì)控工作中起重要作用。

 1.2.1 質(zhì)控血清的使用 　

　衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心制備的乙肝標(biāo)志物質(zhì)控血清,，可以在-20℃保持半年定值不變,。 冰凍狀態(tài)融化使用時(shí)，應(yīng)先混勻,，未用完部分可在4℃保存5天,。不宜反復(fù)冰融或自行分 裝。開展某項(xiàng)檢驗(yàn)的室內(nèi)質(zhì)控工作需要的質(zhì)控血清,，一般按3-6個(gè)月用量準(zhǔn)備,。自制的不 定值質(zhì)控血清，在一批質(zhì)控血清將用完之前,，需準(zhǔn)備下一批質(zhì)控血清,。質(zhì)控血清要求性能 穩(wěn)定，較長期內(nèi)效價(jià)不變,，其理化性質(zhì)應(yīng)與病人樣本相近,，這樣才能有效地起到監(jiān)測(cè)作 用。

 1.2.2 臨界值質(zhì)控血清 

 質(zhì)控制血清分定值和未定值兩種,。如只用一份質(zhì)控血清定值,，一般定在正常值與異常 值交界點(diǎn)上，定性測(cè)定時(shí)處于弱陽性水平,，稱為臨界值,。乙肝標(biāo)志物臨界值的制定，應(yīng)按 臨床要求,，為臨床提供統(tǒng)一的判斷弱陽性的標(biāo)準(zhǔn),。  臨界值質(zhì)控血清可以作為試劑盒中的陽性對(duì)照品和陰性對(duì)照品以外的第三個(gè)對(duì)照品，它可 以靈敏地反映出試劑盒的檢出水平,，確保弱陽性反應(yīng)的標(biāo)本不漏檢,。

 1.2.3 質(zhì)控血清的制備

 每個(gè)實(shí)驗(yàn)室可以根據(jù)自己的條件，選用臨床中心提供的質(zhì)控血清，或按以下方法自己制備 本室使用的質(zhì)控血清（以乙肝質(zhì)控血清為例）,。 1） 收集新鮮的無溶血,、無黃疸、無細(xì)菌污染的陽性血清,。 2） 56℃加熱10小時(shí)來活,。 3） 離心或過濾除去沉淀。 4） 用10%的小牛血清或正常人血清（PBS緩沖液）將收集的血清稀釋至所需的濃度,。如 　　能用正常的人血清稀釋更好,，因其成份更接近于檢測(cè)標(biāo)本。 5） 抽濾除菌,。按一次使用的量分裝小安瓿,，封口，20℃保存?zhèn)溆?。不可反?fù)凍融,。 　　被檢物要求檢出的水平常被認(rèn)為是質(zhì)控血清應(yīng)選擇的水平。如果該試驗(yàn)還有其它要 　　求,，則應(yīng)加所要求濃度的質(zhì)控物,。 6） 標(biāo)定含量。20-30次測(cè)定結(jié)果刪除>±2SD數(shù)據(jù)的均值作為靶值,，并與已知定值血清對(duì) 比測(cè)定,。

 1.3 室內(nèi)質(zhì)量控制程序 　　臨床檢驗(yàn)的檢測(cè)結(jié)果，每次或每天之間不可能*,。決定允許的誤差范圍,，以臨 床上不造成誤診與漏診為準(zhǔn)，通過以下步驟來確定質(zhì)控范圍,。 1） *條件下的測(cè)定誤差,。 2） 已知值的血清在常規(guī)檢驗(yàn)條件下的誤差。 3） 未知值的血清在常規(guī)檢驗(yàn)條件下的誤差,。 4） 臨床應(yīng)用的要求,。對(duì)任何一個(gè)試驗(yàn)都應(yīng)確定一個(gè)允許的誤差范圍，前題是滿足臨床要 求,。如允許誤差定得過小,，在臨床上不存在任何意義，但為了符合該規(guī)定卻要花費(fèi)很大人 力,、物力和時(shí)間,。相反，如果將允許誤差定得過大,，將使監(jiān)測(cè)系統(tǒng)察覺不到臨床上要求檢 出的誤差,，失去質(zhì)控的意義,。

 1.3.1 *條件下已知值質(zhì)控血清變異（optimal conditions variance,簡稱OCV）的測(cè)定 　　

在本實(shí)驗(yàn)室*條件下（包括操作者,、試劑,、儀器等）檢測(cè)質(zhì)控血清20-30次，測(cè)得 結(jié)果計(jì)算,，求出該組數(shù)據(jù)的均值和標(biāo)準(zhǔn)差（SD）表示該實(shí)驗(yàn)室的*工作質(zhì)量,。 　　現(xiàn)舉例說明HBsAg ELISA法檢測(cè)時(shí)OCV的測(cè)定,。使用的質(zhì)控制血清為臨界血清,， HBsAg濃度為5ng/ml。在該實(shí)驗(yàn)室中選擇素質(zhì),、操作zui熟練的技術(shù)員進(jìn)行認(rèn)真地專門 測(cè)定,，選用elisa的試劑盒，檢測(cè)之前,，將恒箱,、加樣器等認(rèn)真校正、調(diào)校正,、調(diào)試,，使用 新的加樣吸頭等，即在*,、的條件下進(jìn)行檢測(cè),。除質(zhì)控血清外同時(shí)測(cè)定陰性對(duì)照 品和陽性對(duì)照品。并作雙份測(cè)定,，得出2個(gè)吸光值（A值）,，求出X。連續(xù)作20次,，求出20 個(gè)X,，即X1……X20。從這20個(gè)數(shù)據(jù)中,，求出OCV的X和SD,。

 1.3.2常規(guī)條件下已知值質(zhì)控血清變異（routine conditions variance-known value,簡稱 　　RCVK）的測(cè)定。 　　

做常規(guī)檢驗(yàn)的技術(shù)人員,，在常規(guī)檢驗(yàn)的條件下,，將質(zhì)控血清放在常規(guī)檢測(cè)樣本中，進(jìn) 行20次檢驗(yàn),，結(jié)果計(jì)算同OCV法,。一般認(rèn)為RCV的SD在OCV的SD兩倍范圍內(nèi)可以接受。 若太大應(yīng)該查找原因,，使其向OCV的SD值靠近,。在改進(jìn)實(shí)驗(yàn)室條件后（例如較正加樣 器,，糾正洗板操作,，調(diào)正溫育溫度等），重新進(jìn)行RCVK的測(cè)定。如果RCVK的SD值更 小,，說明OCV不是*條件下測(cè)定的，應(yīng)重新再測(cè)OCV,。常規(guī)條件下,，RCVK肯定要比 OCV大。通過質(zhì)控控制各項(xiàng)條件,，使RCVK的數(shù)據(jù)盡可能接近OCV值,。RCVK的數(shù)據(jù)反映 該實(shí)驗(yàn)室日常工作的質(zhì)量，用于作質(zhì)控圖,，對(duì)室內(nèi)檢驗(yàn)的結(jié)果進(jìn)行控制,，每日檢驗(yàn)的結(jié) 果，報(bào)告能否發(fā)出,。

 1.3.3常規(guī)條件下,未知值質(zhì)控血清變異（routine conditions variancl-unknown value 簡稱 　　RCVU）的測(cè)定 　　有時(shí)為了避免主觀性,再作RCVU測(cè)定,。 　　

測(cè)定步驟同RCVK，但檢測(cè)的操作者不知質(zhì)控血清的定值,，或在操作者不知哪份是質(zhì) 控血汪清的條件下進(jìn)行常規(guī)檢驗(yàn),，以排除操作者的主觀性。在此不再舉例說明,。

 1.3.4質(zhì)控圖 　　通過以上三步驟,，可以開始作室內(nèi)質(zhì)控圖，根據(jù)RCVK的和SD作質(zhì)控框圖,。利用質(zhì)控 圖可以對(duì)每次檢驗(yàn)的結(jié)果進(jìn)行監(jiān)測(cè),，當(dāng)沒有更換另一批號(hào)試劑盒和另一批號(hào)質(zhì)控血清時(shí)， 該質(zhì)控圖可以連續(xù)作下去,。  　　質(zhì)控血清的S/CO值低于-2SD的范圍,屬"告警",，應(yīng)尋找原因并在質(zhì)控圖上記錄查出的 原因。 　　ELISA試驗(yàn)中,，各種檢驗(yàn)項(xiàng)目的誤差允許范圍均有待在實(shí)踐中得出結(jié)論,，以上只是舉 例說明質(zhì)控方法，不是定論,。2SD是一般*的允許誤差限度,。每批測(cè)定放一份質(zhì)控血清 時(shí)，一次超過2SD應(yīng)作為"告警",，二次超出2SD為"失控",。當(dāng)質(zhì)控過程中，出現(xiàn)失控時(shí),，出 現(xiàn)失控時(shí),，應(yīng)查找原因,，通常是試劑盒或質(zhì)控血清失效造成。更換試劑盒或更換質(zhì)控血 清,，找出原因糾正后重新檢驗(yàn),。如果檢驗(yàn)結(jié)果仍達(dá)不到要求或找不到原 因時(shí)，應(yīng)重復(fù)進(jìn) 行OCV的檢驗(yàn),。如果OCV檢驗(yàn)的結(jié)果仍是好的,，說明常規(guī)操作出現(xiàn)問題。 一般認(rèn)為：①一次超出3SD,；②連續(xù)二次超出2SD,；③3-5次連續(xù)處于一側(cè)的2SD之內(nèi)； 　　　　　④5～7次連續(xù)偏向橫軸的一側(cè),，均為失控,。 第③、④種情況,，單獨(dú)依靠記錄往往是不易察覺的，但在質(zhì)控圖上可以清晰地發(fā)現(xiàn)這種失 控,。

 1.3.5統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算方法--"即刻性"質(zhì)控 　　以上介紹的質(zhì)控方法基本上與臨床化學(xué)測(cè)定的質(zhì)控方法相同,，但ELISA有其特殊性， zui合適的質(zhì)控方法尚待研究建立,。有些實(shí)驗(yàn)室不是每天進(jìn)行ELISA項(xiàng)目的檢驗(yàn),，而ELSIA 試劑盒效期短，用一批號(hào)試劑盒連續(xù)常規(guī)測(cè)20次,，難度較大,。采用"即刻法"質(zhì)控統(tǒng)計(jì)方 法，只需連續(xù)測(cè)3次,，即可對(duì)第3次檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行質(zhì)控,。 "即刻法"的建立具體計(jì)算方法如下： 1）先將測(cè)定值從小到大排列 2）計(jì)算X和SD。 3）計(jì)算SDI上限和SDI下限值,。 4）將SDI上限,、SDI下限值與SDI值中的數(shù)字比較。當(dāng)SDI上限值和SDI下限值＜n2SD時(shí),，表 　示處于控制范圍內(nèi),，可以繼續(xù)往下測(cè)定，繼續(xù)重復(fù)以上各項(xiàng)計(jì)算,；當(dāng)SDI上限和SDI下限 　有 一值處于n2SD和n2SD值之間時(shí),，說明該值在2SD~3SD范圍，處于"告警"狀態(tài),；當(dāng) 　SDI上限和SDI下限有一值＞n2SD時(shí),，說明該值已在3SD范圍之外,，屬"失控"。數(shù)值處 　于"告警"和"失控"狀態(tài)應(yīng)舍去,，重新測(cè)定該項(xiàng)質(zhì)控血清和病人樣本,。舍去的只是失控 　的這次數(shù)值，其他次測(cè)定值仍可繼續(xù)使用,。 　　即刻性質(zhì)控統(tǒng)計(jì)方法,，適于ELISA測(cè)定的質(zhì)控。 　　

當(dāng)檢測(cè)的數(shù)值超過20次以后,，不必再使用"即刻法"質(zhì)控統(tǒng)計(jì)計(jì)算,，可以轉(zhuǎn)入常規(guī)的質(zhì) 控圖的質(zhì)控。將前20次的數(shù)值求出的和SD作質(zhì)控框架圖,，第21次的數(shù)值,，依次點(diǎn)入即 可。

 1.4室間質(zhì)量評(píng)價(jià)（external quality assessment,簡稱EQA） 　　

室間質(zhì)量評(píng)價(jià)簡稱室間質(zhì)評(píng),，是由質(zhì)控中心采用一系列的辦法連續(xù)地,、客觀地評(píng)價(jià)各 實(shí)驗(yàn)室的試驗(yàn)結(jié)果，并發(fā)現(xiàn)室內(nèi)質(zhì)控不易發(fā)現(xiàn)的不準(zhǔn)確性,，了解各實(shí)驗(yàn)室之間結(jié)果的差 異,，并幫助校正，使具有可比性,。各實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)結(jié)果報(bào)到質(zhì)控中心,，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析，得出 相互比較的結(jié)果,。這種評(píng)價(jià)不能控制各實(shí)驗(yàn)室每天發(fā)出的檢驗(yàn)報(bào)告,，而是一種回顧性評(píng) 價(jià)。室內(nèi)質(zhì)控主要監(jiān)測(cè)試驗(yàn)結(jié)果的精密度,，而室間質(zhì)評(píng)主要控制試驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確度,，不能 互相替代。參與質(zhì)評(píng)的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)先做好室內(nèi)質(zhì)控,。 

 1.4.1室間質(zhì)評(píng)的方法 1,、 發(fā)質(zhì)控物進(jìn)行調(diào)查 　　

這是國內(nèi)外室間質(zhì)評(píng)的常用形式。部臨檢中心對(duì)乙肝標(biāo)志物ELISA檢驗(yàn)的室間質(zhì)評(píng)采 用定期發(fā)放質(zhì)控物至各實(shí)驗(yàn)室,，各實(shí)驗(yàn)室在規(guī)定的日期進(jìn)行檢驗(yàn),，并將檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)至部臨 檢中心。部臨檢中心經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析,，將評(píng)價(jià)結(jié)果寄回各實(shí)驗(yàn)室,。通過評(píng)價(jià)，各實(shí)驗(yàn)室了解本 室工作質(zhì)量,，發(fā)現(xiàn)差距,，并設(shè)法改進(jìn),，以不斷提高檢驗(yàn)質(zhì)量。  　　這種評(píng)價(jià)方式有一定缺點(diǎn),，即各實(shí)驗(yàn)室常對(duì)質(zhì)控物特殊對(duì)待,，在檢驗(yàn)時(shí)選用特殊試劑 盒，選派特別的技術(shù)員進(jìn)行檢驗(yàn),，有的實(shí)驗(yàn)室互相和對(duì)結(jié)果并作修改,。這就使EQA的結(jié)果 不能反映該實(shí)驗(yàn)室日常工作水平。 2,、 派觀察員到實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行試劑調(diào)查 　　這種調(diào)查事先不通知,，臨時(shí)派觀察員到實(shí)驗(yàn)室，采用常規(guī)方法,，檢驗(yàn)規(guī)定的一組 標(biāo)本,，進(jìn)行評(píng)價(jià)。 　　

這種調(diào)查方式,，容易發(fā)現(xiàn)該實(shí)驗(yàn)室存在的實(shí)際問題,，可以直接給予指導(dǎo)和幫助，解決 問題,，提高檢驗(yàn)質(zhì)量,。這種調(diào)查通常可以使用真實(shí)樣本,，避免采用質(zhì)控物的一些缺點(diǎn)。