內(nèi)鏡消毒污染致醫(yī)院感染“超級細菌"的警示

2015-04-08 北京也云感染論壇

北京地壇醫(yī)院 蔣榮猛 郭嘉禎

前不久看到一則新聞，即美國華盛頓州的一位叫Theresa Bigler的婦女向法院提出訴訟,，原因是她的丈夫在一家處于的醫(yī)療機構住院期間，使用了污染的內(nèi)鏡感染了耐藥的“超級細菌"而死亡,。這樣的醫(yī)療訴訟事件大概在國內(nèi)還沒有發(fā)生過,。醫(yī)院感染訴訟案件,，而且是醫(yī)院遵循了相應的操作程序的情況下,。其實在數(shù)年以前,，國外醫(yī)療保險就拒絕支付確認的醫(yī)院為主體責任的醫(yī)院感染所發(fā)生的費用。

這里不討論其中的法律問題,，只是對內(nèi)鏡消毒可能造成污染的環(huán)節(jié)進行分析,，希望可以引起大家的注意，避免內(nèi)鏡相關感染事件發(fā)生,。

美國內(nèi)鏡檢查相關感染事件

先讓我們看看美國內(nèi)鏡消毒污染事件的始末,。

Theresa Bigler女士的丈夫Richard Bigler，57歲,，2013年死于胰腺癌,。Bigler的律師Joel Cunningham說，該病人的死亡因為感染了耐藥的大腸桿菌,。從2012年至2014年,，Seattle's VirginiaMason醫(yī)學中心發(fā)生了31例經(jīng)十二指腸鏡檢查感染病例。zui終11個病人因此死亡,。所有的病人在感染時病情都很危重。

類似的事件還有很多,。

美國Cedars-Sinai醫(yī)學中心一家的Angeles醫(yī)院,，4個病人因為使用污染的內(nèi)鏡感染了細菌，超過67名病人處在感染風險中。之后的數(shù)周,，Ronald Reagan醫(yī)院也報告了7名類似的感染病例和更多的潛在暴露者,。Connecticut的Harford醫(yī)院也報告了一起類似的暴發(fā)，至少5例病人發(fā)病,，超過280名潛在暴露者,。

從2013年1月至2014年12月，美國食品藥品管理局（FDA）接到135例可能內(nèi)鏡污染感染病例的報告,，顯然,，還有一些沒有報告的病例。

近期,，California大學 Los Angeles (UCLA) 醫(yī)學中心自2014年10月-2015年2月,，共發(fā)生了超過100個可疑與內(nèi)鏡操作有關的耐碳青霉大腸埃希菌(CRE)感染病例，其中7例確認,，2例死亡,。

內(nèi)鏡檢查感染事件的確認

盡管各家醫(yī)院表示他們遵循了聯(lián)邦指南和常規(guī)清潔程序，盡管Seattle 公共衛(wèi)生官員表示,，還不清楚細菌感染是否和他的死亡之間有直接相關,。但是LaurenEpstein等于2014年10月的《JAMA》期刊上發(fā)表題為《和十二指腸鏡暴露有關的新德里產(chǎn)β-內(nèi)酰胺金屬酶的耐碳青霉烯類大腸埃希菌》一文，對美國Illinois一家醫(yī)院發(fā)生的39例和內(nèi)鏡檢查有關的感染病例進行病例對照研究,，考慮到十二指腸鏡本身,、操作區(qū)域、病人所在房間,、手術室,、自動洗消裝置、住院時間長短,、是否有經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）,、磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查史、3個月內(nèi)抗生素使用史等可能引起感染的諸多因素,，分析發(fā)現(xiàn),，這些產(chǎn)金屬酶的β-內(nèi)酰胺酶“超級細菌"感染病例和十二指腸鏡檢查高度有關。之后,，經(jīng)過改變內(nèi)鏡的消毒方法和程序,，用環(huán)氧乙烷（ethylene oxide） 氣體熏蒸消毒替代使用鄰苯二甲醛（ortho-phthalaldehyde ）的自動高水平洗消之后，再也沒有發(fā)生新的感染病例,。

這篇文章或許是Theresa Bigler女士提起訴訟的一個重要證據(jù),。

內(nèi)鏡相關感染來源

對內(nèi)鏡操作所致的醫(yī)院感染來源而言，分為內(nèi)源性和外源性,。內(nèi)源性是指來自病人自身的細菌,，如皮膚,、口腔等部位的細菌。而外源性是指來自內(nèi)鏡洗消不合格本身所攜帶的細菌,、病人檢查時所處環(huán)境的細菌等,。就內(nèi)鏡本身而言，由于為重復使用的器械,，盡管每次使用之后的清洗,、消毒以及效果監(jiān)測均有規(guī)范和標準流程，但是由于內(nèi)鏡構造以及侵入性檢查的特殊性,，內(nèi)鏡相關感染還是時有發(fā)生,。

內(nèi)鏡清洗消毒程序，*,？

內(nèi)鏡清洗消毒的8個步驟包括：預清洗（Pre-cleaningincluding bedside）（包括床邊預清洗）,、側漏（Leakage testing）、清洗（包括酶洗,、機械擦洗）（Cleaning）,、沖洗（Rinsing）、消毒,、沖洗（Rinsing）,、干燥（Drying）、儲存（Srorage）,。

原衛(wèi)生部2011年發(fā)布的《內(nèi)鏡與微創(chuàng)器械消毒滅菌質量評價指南(試行)》中對軟式內(nèi)鏡水洗,、酶洗、清洗和消毒等步驟,、方法及要點進行了詳細說明,。其中初洗尤為重要，采用化學消毒劑進行消毒或者滅菌時,，應當按照使用說明進行,，保證浸泡時間充分，并進行化學監(jiān)測和生物學監(jiān)測,，消毒后的內(nèi)鏡須嚴格按照規(guī)范進行沖洗與干燥,，去除殘留消毒劑，儲存于潔凈柜或鏡房內(nèi),。每日診療工作結束,，必須對吸引瓶、吸引管,、清洗槽,、酶洗槽、沖洗槽進行消毒滅菌,。每日診療工作開始前,，必須對當日擬使用的消毒類內(nèi)鏡進行再次消毒,。

然而,，由于內(nèi)鏡管腔長,，加之各種附件的構造復雜，即便執(zhí)行了嚴格的洗消過程,，也還會發(fā)生細菌殘留,。洗消過程、發(fā)生側漏和生物膜（Biofilm）的形成等都是感染容易發(fā)生的環(huán)節(jié),。尤其是生物膜對抗菌和消毒具有高度抵抗和保護,，讓內(nèi)鏡相關感染更難控制，而且有機污染物（血液,、蛋白等）在各種內(nèi)鏡管腔中殘留,，在存放過程中，腔內(nèi)細菌也可借助殘留的有機物快速生長,。

加強內(nèi)鏡洗消效果監(jiān)測至關重要

內(nèi)鏡消毒滅菌效果如何,，能不能讓人放心，日常監(jiān)測是發(fā)現(xiàn)問題的重要環(huán)節(jié),。通過日常監(jiān)測抽查評價消毒滅菌效果,，有問題能做到及時發(fā)現(xiàn)及時改正。

在美國全國范圍內(nèi)出現(xiàn)內(nèi)鏡檢查后超級細菌感染事件后,，美國FDA,、CDC已經(jīng)著手調查當前的內(nèi)鏡消毒程序，并于2015年2月份出臺了新的臨時性內(nèi)鏡監(jiān)測方案,、采樣和培養(yǎng)辦法,。新的監(jiān)測方案指出，盡管內(nèi)鏡常規(guī)培養(yǎng)不是當前美國指南的一部分,，但是zui近與十二指腸鏡有關感染的暴發(fā)促使醫(yī)療機構必須定期監(jiān)測,、充分評價十二指腸鏡的消毒效果。

可是,，監(jiān)測培養(yǎng)的*頻率尚未建立,，指南推薦的間隔范圍為每4周到每年一次。新的推薦建議,，醫(yī)療機構可以在內(nèi)鏡洗消之后進行周期性培養(yǎng),，如對每個十二指腸鏡應每月或每60次操作檢查后進行培養(yǎng)。也可以對十二指腸鏡進行每周培養(yǎng)（如,，在星期五操作結束后選擇培養(yǎng)）,。另外，還可在每次內(nèi)鏡操作,、洗消之后進行培養(yǎng),。

加強洗消監(jiān)測,，不斷改進

美國新的推薦意見要求，如果成功的消毒,，培養(yǎng)應不能檢測出任何高度關注的微生物（如常與疾病相關的微生物）,，如革蘭陰性菌（大腸桿菌，肺炎克雷伯菌,，或如銅綠假單胞菌的其他腸桿菌科細菌）,，金黃色葡萄球菌，腸球菌,。而少量的低關注微生物（如微生物與疾病相關性少和采集標本過程中潛在的污染造成）可以被偶爾檢測到（如不包括里昂葡萄球菌的凝固酶陰性葡萄球菌,，芽孢桿菌，類白喉菌）,。

通常,，對少于10個菌落形成單位（CFU）的關注度較低的微生物培養(yǎng)結果不需要干預；而對≥10CFU的低關注微生物培養(yǎng)結果應結合醫(yī)療機構典型培養(yǎng)結果的背景進行解釋,。任何數(shù)量的高關注微生物（如一個菌落或更多）則需要采取進一步的補救措施,。

而我國2011年的推薦意見是，消毒后的內(nèi)鏡應當每季度進行生物學監(jiān)測并做好監(jiān)測記錄,，滅菌后的內(nèi)鏡應當每月進行生物學監(jiān)測并做好監(jiān)測記錄,。消毒后的內(nèi)鏡合格標準為：細菌總數(shù)<20CFU/件，不能檢出致病菌,；滅菌后內(nèi)鏡合格標準為：無菌檢測合格,。

無論中外關于內(nèi)鏡消毒及效果監(jiān)測評價的標準如何，內(nèi)鏡的清洗消毒的每一個環(huán)節(jié)都至關重要,，任何一個環(huán)節(jié)如有差錯則后果不堪設想,。因此，在日常工作中,，內(nèi)鏡中心的工作人員需定期參加相關規(guī)范和進展的學習,，嚴格按照操作規(guī)范和流程執(zhí)行。

對醫(yī)院感染管理控制人員來說,，除了在洗消技術上對內(nèi)鏡中心進行指導和監(jiān)管外,，不妨結合國外的推薦意見，加強對消毒或滅菌后的內(nèi)鏡進行采樣,、培養(yǎng),，以便及時發(fā)現(xiàn)問題，反饋給臨床,，追根溯源,，對有可能被影響到的患者進行密切觀察和采樣檢查，對出現(xiàn)消毒或滅菌不合格的原因進行充分分析,，避免類似情況再次發(fā)生,。

參考文獻（略）