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全膝置換翻修術(shù)中對大塊骨缺損的處理一直是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn),。導(dǎo)致骨缺損的因素很多,，包括松動(dòng)假體的沉降、應(yīng)力遮擋效應(yīng),、假體周圍骨溶解和壞死,，以及感染等。全膝置換翻修術(shù)的目的在于盡量保留患膝骨量,、糾正冠狀面和矢狀面的對線,、恢復(fù)患膝屈-伸活動(dòng)的平衡、改善韌帶的穩(wěn)定性和獲得假體-骨界面的穩(wěn)定性等,。目前可選擇的骨缺損處理方法包括骨水泥螺釘重建,、假體墊塊重建、同種異體骨打壓植骨或結(jié)構(gòu)性重建以及干骺端袖套和錐形補(bǔ)塊等,，需根據(jù)股骨和脛骨骨缺損的大小和位置進(jìn)行選擇,。本文對全膝置換翻修術(shù)中各種骨缺損的處理方法進(jìn)行了綜述。

術(shù)前評估

術(shù)前評估的目的在于厘清前次手術(shù)失敗的機(jī)制以避免在翻修術(shù)中重蹈覆轍,。翻修術(shù)后如果依然存在無法解釋的疼痛,，將引起患者極大的不滿，所以翻修前確定前次手術(shù)的失敗機(jī)制具有非常重要的意義,，將有助于判斷患膝周圍骨和軟組織結(jié)構(gòu)的缺損并相應(yīng)的制定術(shù)中重建計(jì)劃,。術(shù)前評估中，術(shù)者需確定患者的癥狀是否由前次全膝置換失敗所引起,，并將其與其他外在因素（如髖關(guān)節(jié)和脊柱的病變）所致的疼痛癥狀區(qū)分開,。同時(shí)還需排除一系列的全膝置換翻修術(shù)的禁忌證，包括感染,、夏科氏關(guān)節(jié),、神經(jīng)肌肉疾病和嚴(yán)重的內(nèi)科疾患等等,。

整個(gè)術(shù)前評估的流程應(yīng)從詳細(xì)回顧病史和臨床查體開始。應(yīng)對前次手術(shù)記錄進(jìn)行細(xì)致的分析,，包括所采用的術(shù)式,、軟組織松解的范圍和程度、所使用假體的型號和類型等等,。為排除感染,，還應(yīng)進(jìn)行全血細(xì)胞分類和計(jì)數(shù)、ESR（紅細(xì)胞沉降率）,、C-RP（C反應(yīng)蛋白）等輔助檢查,。同時(shí)，還推薦常規(guī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)穿刺,，對關(guān)節(jié)液進(jìn)行培養(yǎng)和分類計(jì)數(shù),。如果關(guān)節(jié)液白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥2500/mm3且分類計(jì)數(shù)顯示中性粒細(xì)胞比例≥66%，則高度提示感染,。對關(guān)鍵影像學(xué)資料的分析同樣有助于制定翻修手術(shù)計(jì)劃,。通過負(fù)重前后位片、側(cè)位片以及Merchant髕骨軸位片,，可以全面了解股骨和脛骨假體型號,、位置及固定情況，可評估關(guān)節(jié)周圍骨量丟失的程度,，并可對髕骨的高度及冠狀面上的位置進(jìn)行測量,。X線評估往往會(huì)低估骨量丟失的程度，需要予以注意,。通過雙下肢全長片,，可對患肢的對線情況進(jìn)行測量并了解長骨的畸形程度。而CT掃描資料則可更的評估骨量丟失程度和假體的旋轉(zhuǎn)對線等情況,。

骨缺損的分型

已有多種針對骨缺損的分型系統(tǒng),，但骨缺損的范圍、形態(tài)和體積均有待術(shù)中取出假體后方能zui終確定,。骨缺損可被簡單地分為包容性和非包容性骨缺損,。包容性骨缺損周圍仍有完整的骨皮質(zhì)進(jìn)行包繞，翻修時(shí)可通過顆粒骨植骨或骨水泥螺釘進(jìn)行填充,。而非包容性骨缺損周圍的骨皮質(zhì)部分或全部喪失,，通常需要通過組配式假體墊塊、結(jié)構(gòu)性植骨或干骺端金屬袖套或錐形補(bǔ)塊進(jìn)行重建,。

安德森骨科研究所分型系統(tǒng)（AORI）是廣為接受的骨缺損分型系統(tǒng),，廣泛應(yīng)用于全膝置換翻修術(shù)中對骨缺損的評估。此系統(tǒng)將股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端的骨缺損分為3型,。AORI I型骨缺損程度較輕,，較典型的情況是缺損區(qū)周圍骨皮質(zhì)完整,，關(guān)節(jié)線位置接近正常，無或僅有輕度假體沉降,。此型骨缺損的處理,，可根據(jù)情況選擇增加截骨量（消除骨缺損）、稍偏移假體位置（避開缺損）,、顆粒骨植骨或骨水泥螺釘（填充骨缺損）等方法。AORI II型的缺損程度較I型更重,，根據(jù)骨缺損涉及的范圍可進(jìn)一步細(xì)分為2個(gè)亞型,，涉及1側(cè)間室的為IIA型，涉及2側(cè)間室的為IIB型,。AORI II型骨缺損周圍的骨皮質(zhì)可保持完整或部分缺失,，通常呈現(xiàn)為干骺端的中心性或周圍性骨結(jié)構(gòu)缺失。常伴有關(guān)節(jié)線位置的改變或假體下沉,，而側(cè)副韌帶的股骨和脛骨止點(diǎn)均保持完整,。AORI II型骨缺損病例，如果缺損相對較小仍可沿用AORI I型骨缺損的處理方式,。如果骨缺損程度較重,，還可根據(jù)具體情況選擇結(jié)構(gòu)性植骨、假體墊塊,、干骺端袖套或錐形補(bǔ)塊等方式以恢復(fù)關(guān)節(jié)線的正常位置,。AORI III型是干骺端骨結(jié)構(gòu)缺失zui嚴(yán)重的類型，缺損區(qū)周圍的骨皮質(zhì)大量缺失,，側(cè)副韌帶的止點(diǎn)缺失,。通常需要采用限制性假體進(jìn)行翻修。處理此型骨缺損的方法包括結(jié)構(gòu)性同種異體骨重建,、干骺端袖套或錐形補(bǔ)塊重建,、髁替代型鉸鏈?zhǔn)郊袤w翻修或截肢。

骨缺損治療策略的選擇

增加截骨量或偏移假體

增加脛骨近端或股骨遠(yuǎn)端的截骨是一種非常簡便的消除骨缺損的方法,。但需要注意的是,，在行初次置換時(shí)已進(jìn)行了截骨且而置換失敗和取出假體均會(huì)導(dǎo)致進(jìn)一步的缺損。過度截骨會(huì)降低殘留松質(zhì)骨的支撐強(qiáng)度并被迫選用較小型號的脛骨假體,。Harada等已經(jīng)證實(shí),，脛骨截骨超過軟骨下骨平面5mm即可使脛骨的支持強(qiáng)度明顯下降。而采用較小的脛骨假體則可進(jìn)一步減少有效固定面積并相應(yīng)的增加脛骨基座和骨水泥骨界面的負(fù)荷,?；谏鲜鲈颍谌シ迺r(shí)仍應(yīng)避免去除過多的骨量,。本文作者推薦在股骨側(cè)或脛骨側(cè)可增加1-2mm的截骨量,，而剩余的骨缺損則可通過其他方式進(jìn)行處理,，將在后面的內(nèi)容中進(jìn)行討論。 將脛骨假體在冠狀面上進(jìn)行偏移以避開缺損區(qū)并獲得更有效的骨性支持,，是另外一種處理脛骨側(cè)較小骨缺損（5mm）的方法,。而偏移后如果僅能使用較小的脛骨假體會(huì)造成不利影響。脛骨基座-骨界面上松質(zhì)骨的比例過高同樣會(huì)增加假體下沉的風(fēng)險(xiǎn),。同時(shí),，脛骨基座的偏移會(huì)對韌帶的動(dòng)力學(xué)造成影響。例如,，通過脛骨基座內(nèi)移以避開外側(cè)平臺骨缺損,，可使脛骨結(jié)節(jié)相對外移從而增加髕股關(guān)節(jié)失穩(wěn)的風(fēng)險(xiǎn)。一般的觀點(diǎn)認(rèn)為,，脛骨基座偏移的幅度應(yīng)控制在3mm以內(nèi),。而本文作者在脛骨基座外移幅度上更加保守，常將其控制在2mm以內(nèi),。同時(shí)也不推薦使用較小尺寸的脛骨基座以適應(yīng)脛骨假體的偏移,。在股骨側(cè)因?yàn)榇嬖隗x骨失穩(wěn)和側(cè)副韌帶磨損的風(fēng)險(xiǎn)，很少考慮進(jìn)行假體偏移,。而且使用較小型號的股骨假體可導(dǎo)致屈曲間隙增大和關(guān)節(jié)線抬高,。

骨水泥和螺釘重建

高齡患者的膝關(guān)節(jié)小量骨缺損可用PMMA骨水泥和螺釘進(jìn)行重建。骨水泥填充骨缺損后用螺釘進(jìn)行加強(qiáng),，可進(jìn)一步增加結(jié)構(gòu)強(qiáng)度,。此法更適用于面積≤10%髁面積的周圍性缺損或小的中心性缺損。這是一種非常簡單,、經(jīng)濟(jì)和易操作的骨缺損處理方法,。但骨水泥使用量過大，在骨水泥單體聚合發(fā)熱時(shí)會(huì)對周圍的骨組織造成潛在的熱損傷,。而在非包容性缺損區(qū)周圍存在硬化骨時(shí),，將很難對骨水泥進(jìn)行有效地加壓。同時(shí),，PMMA固化過程中體積會(huì)減少約2%,，可能削弱對假體的支撐強(qiáng)度。雖然與其他常用的內(nèi)植物或金屬墊塊相比,，PMMA對負(fù)荷的傳導(dǎo)能力更差,，但是至少在初次置換中仍取得了不錯(cuò)的效果。在一項(xiàng)研究中,，共對47例使用PMMA和螺釘填充骨缺損的TKA病例進(jìn)行了平均6.1年的觀察,。結(jié)果顯示：雖然有30例患膝在假體周圍出現(xiàn)透亮線，但均未進(jìn)一步發(fā)展,，且沒有一例出現(xiàn)假體松動(dòng),。同一作者的另一篇報(bào)道中共有125例脛骨內(nèi)側(cè)存在較大缺損的病例,，全膝置換術(shù)中均使用PMMA和螺釘進(jìn)行重建。截止至術(shù)后平均7.9年,，僅有2例出現(xiàn)內(nèi)翻塌陷手術(shù)失敗,，其余病例均未出現(xiàn)假體松動(dòng)。根據(jù)上述結(jié)果,，該作者認(rèn)為：PMMA和螺釘重建缺損區(qū),，可用于AORI I型病例和涉及面積＜50%髁寬度和深度＜10mm的AORI II型病例。

自體或同種異體顆粒骨填充

同種異體顆粒骨或自體骨經(jīng)過簡單的塑形即可用于骨囊腫和小面積包容性骨缺損的填充,。年輕患者可能面臨多次翻修,，對骨量的保持要求更高，所以植骨填充也是非常有吸引力的選擇,。在處理大量骨缺損時(shí)，植骨填充比采用金屬墊塊更具費(fèi)效比,，同時(shí)其對生理性負(fù)荷的傳導(dǎo)能力也強(qiáng)于PMMA,。植骨所用的自體骨可來自股骨髁、髁間窩的截去部分也可從髂嵴取骨,。而同種異體骨的來源相對更多,，可根據(jù)植骨量的大小選擇股骨頭、脛骨平臺或股骨髁,，且可為新鮮冰凍骨,、經(jīng)射線滅菌的冰凍骨或凍干骨等。但植骨填充骨缺損會(huì)面臨骨不連,、畸形愈合或晚期塌陷的風(fēng)險(xiǎn),。如果采用同種異體骨還會(huì)存在較小的疾病傳播的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)Whiteside的報(bào)道,，共有56例非骨水泥型全膝置換翻修病例接受了同種異體顆粒骨植骨,。在術(shù)后2年時(shí)，15例接受股骨側(cè)植骨和20例接受脛骨側(cè)植骨的患膝中均可觀察到新骨小梁形成,。56例患膝中的47膝（84%）無疼痛或僅有輕度,，另9例（16%）有中重度疼痛。Lotke等在一項(xiàng)前瞻性研究中,，對48例因?qū)嵸|(zhì)性骨缺損而接受同種異體骨打壓植骨的病例進(jìn)行了觀察,。術(shù)后X線評估結(jié)果顯示，移植骨均已發(fā)生了整合和重塑,，且無一例出現(xiàn)機(jī)械性失敗,。但需要注意的是，在他們的觀察中共出現(xiàn)了6例并發(fā)癥,，包括2例感染和2例假體周圍骨折,。松質(zhì)骨顆粒用于填充AORI I型和II 型的包容性骨缺損,，這樣植骨后松質(zhì)骨粒可被束縛于原位,，經(jīng)進(jìn)一步壓實(shí)后可起到一定程度的結(jié)構(gòu)性支撐作用,。對于面積較大的AORI II型包容性骨缺損，可通過打壓植骨技術(shù)進(jìn)行填充,，并使用帶延長桿的假體以進(jìn)一步分散應(yīng)力,。對于缺損區(qū)周圍骨皮質(zhì)存在缺損的AORI II型骨缺損病例，可在皮質(zhì)骨缺損處用金屬網(wǎng)進(jìn)行覆蓋,，將其變?yōu)榘菪怨侨?，然后按照前述方法進(jìn)行處理。