內(nèi)鏡消毒污染致醫(yī)院感染“超級細(xì)菌”的警示

2015-04-08 北京也云感染論壇

北京地壇醫(yī)院 蔣榮猛 郭嘉禎

前不久看到一則新聞，即美國華盛頓州的一位叫Theresa Bigler的婦女向法院提出訴訟,，原因是她的丈夫在一家處于的醫(yī)療機構(gòu)住院期間,，使用了污染的內(nèi)鏡感染了耐藥的“超級細(xì)菌”而死亡。這樣的醫(yī)療訴訟事件大概在國內(nèi)還沒有發(fā)生過,。醫(yī)院感染訴訟案件，而且是醫(yī)院遵循了相應(yīng)的操作程序的情況下。其實在數(shù)年以前,，國外醫(yī)療保險就拒絕支付確認(rèn)的醫(yī)院為主體責(zé)任的醫(yī)院感染所發(fā)生的費用,。

這里不討論其中的法律問題，只是對內(nèi)鏡消毒可能造成污染的環(huán)節(jié)進(jìn)行分析,，希望可以引起大家的注意,，避免內(nèi)鏡相關(guān)感染事件發(fā)生。

美國內(nèi)鏡檢查相關(guān)感染事件

先讓我們看看美國內(nèi)鏡消毒污染事件的始末,。

Theresa Bigler女士的丈夫Richard Bigler,，57歲，2013年死于胰腺癌,。Bigler的律師Joel Cunningham說,，該病人的死亡因為感染了耐藥的大腸桿菌。從2012年至2014年,，Seattle's VirginiaMason醫(yī)學(xué)中心發(fā)生了31例經(jīng)十二指腸鏡檢查感染病例,。zui終11個病人因此死亡。所有的病人在感染時病情都很危重,。

類似的事件還有很多,。

美國Cedars-Sinai醫(yī)學(xué)中心一家的Angeles醫(yī)院，4個病人因為使用污染的內(nèi)鏡感染了細(xì)菌,，超過67名病人處在感染風(fēng)險中,。之后的數(shù)周，Ronald Reagan醫(yī)院也報告了7名類似的感染病例和更多的潛在暴露者,。Connecticut的Harford醫(yī)院也報告了一起類似的暴發(fā),，至少5例病人發(fā)病，超過280名潛在暴露者,。

從2013年1月至2014年12月,，美國食品藥品管理局（FDA）接到135例可能內(nèi)鏡污染感染病例的報告，顯然,，還有一些沒有報告的病例,。

近期，California大學(xué) Los Angeles (UCLA) 醫(yī)學(xué)中心自2014年10月-2015年2月,，共發(fā)生了超過100個可疑與內(nèi)鏡操作有關(guān)的耐碳青霉大腸埃希菌(CRE)感染病例,，其中7例確認(rèn)，2例死亡,。

內(nèi)鏡檢查感染事件的確認(rèn)

盡管各家醫(yī)院表示他們遵循了聯(lián)邦指南和常規(guī)清潔程序,，盡管Seattle 公共衛(wèi)生官員表示，還不清楚細(xì)菌感染是否和他的死亡之間有直接相關(guān),。但是LaurenEpstein等于2014年10月的《JAMA》期刊上發(fā)表題為《和十二指腸鏡暴露有關(guān)的新德里產(chǎn)β-內(nèi)酰胺金屬酶的耐碳青霉烯類大腸埃希菌》一文,，對美國Illinois一家醫(yī)院發(fā)生的39例和內(nèi)鏡檢查有關(guān)的感染病例進(jìn)行病例對照研究，考慮到十二指腸鏡本身、操作區(qū)域,、病人所在房間,、手術(shù)室、自動洗消裝置,、住院時間長短,、是否有經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）、磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查史,、3個月內(nèi)抗生素使用史等可能引起感染的諸多因素,，分析發(fā)現(xiàn)，這些產(chǎn)金屬酶的β-內(nèi)酰胺酶“超級細(xì)菌”感染病例和十二指腸鏡檢查高度有關(guān),。之后,，經(jīng)過改變內(nèi)鏡的消毒方法和程序，用環(huán)氧乙烷（ethylene oxide） 氣體熏蒸消毒替代使用鄰苯二甲醛（ortho-phthalaldehyde ）的自動高水平洗消之后,，再也沒有發(fā)生新的感染病例,。

這篇文章或許是Theresa Bigler女士提起訴訟的一個重要證據(jù)。

內(nèi)鏡相關(guān)感染來源

對內(nèi)鏡操作所致的醫(yī)院感染來源而言,，分為內(nèi)源性和外源性,。內(nèi)源性是指來自病人自身的細(xì)菌，如皮膚,、口腔等部位的細(xì)菌,。而外源性是指來自內(nèi)鏡洗消不合格本身所攜帶的細(xì)菌、病人檢查時所處環(huán)境的細(xì)菌等,。就內(nèi)鏡本身而言,，由于為重復(fù)使用的器械，盡管每次使用之后的清洗,、消毒以及效果監(jiān)測均有規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)流程,，但是由于內(nèi)鏡構(gòu)造以及侵入性檢查的特殊性，內(nèi)鏡相關(guān)感染還是時有發(fā)生,。

內(nèi)鏡清洗消毒程序,，*？

內(nèi)鏡清洗消毒的8個步驟包括：預(yù)清洗（Pre-cleaningincluding bedside）（包括床邊預(yù)清洗）,、側(cè)漏（Leakage testing）,、清洗（包括酶洗、機械擦洗）（Cleaning）,、沖洗（Rinsing）,、消毒、沖洗（Rinsing）,、干燥（Drying）,、儲存（Srorage）,。

原衛(wèi)生部2011年發(fā)布的《內(nèi)鏡與微創(chuàng)器械消毒滅菌質(zhì)量評價指南(試行)》中對軟式內(nèi)鏡水洗、酶洗,、清洗和消毒等步驟,、方法及要點進(jìn)行了詳細(xì)說明。其中初洗尤為重要,，采用化學(xué)消毒劑進(jìn)行消毒或者滅菌時，應(yīng)當(dāng)按照使用說明進(jìn)行,，保證浸泡時間充分,，并進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測和生物學(xué)監(jiān)測，消毒后的內(nèi)鏡須嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行沖洗與干燥,，去除殘留消毒劑,，儲存于潔凈柜或鏡房內(nèi)。每日診療工作結(jié)束,，必須對吸引瓶,、吸引管、清洗槽,、酶洗槽,、沖洗槽進(jìn)行消毒滅菌。每日診療工作開始前,，必須對當(dāng)日擬使用的消毒類內(nèi)鏡進(jìn)行再次消毒,。

然而，由于內(nèi)鏡管腔長,，加之各種附件的構(gòu)造復(fù)雜,，即便執(zhí)行了嚴(yán)格的洗消過程，也還會發(fā)生細(xì)菌殘留,。洗消過程,、發(fā)生側(cè)漏和生物膜（Biofilm）的形成等都是感染容易發(fā)生的環(huán)節(jié)。尤其是生物膜對抗菌和消毒具有高度抵抗和保護(hù),，讓內(nèi)鏡相關(guān)感染更難控制,，而且有機污染物（血液、蛋白等）在各種內(nèi)鏡管腔中殘留,，在存放過程中,，腔內(nèi)細(xì)菌也可借助殘留的有機物快速生長。

加強內(nèi)鏡洗消效果監(jiān)測至關(guān)重要

內(nèi)鏡消毒滅菌效果如何,，能不能讓人放心,，日常監(jiān)測是發(fā)現(xiàn)問題的重要環(huán)節(jié)。通過日常監(jiān)測抽查評價消毒滅菌效果,，有問題能做到及時發(fā)現(xiàn)及時改正,。

在美國全國范圍內(nèi)出現(xiàn)內(nèi)鏡檢查后超級細(xì)菌感染事件后,，美國FDA、CDC已經(jīng)著手調(diào)查當(dāng)前的內(nèi)鏡消毒程序,，并于2015年2月份出臺了新的臨時性內(nèi)鏡監(jiān)測方案,、采樣和培養(yǎng)辦法。新的監(jiān)測方案指出,，盡管內(nèi)鏡常規(guī)培養(yǎng)不是當(dāng)前美國指南的一部分,，但是zui近與十二指腸鏡有關(guān)感染的暴發(fā)促使醫(yī)療機構(gòu)必須定期監(jiān)測、充分評價十二指腸鏡的消毒效果,。

可是,，監(jiān)測培養(yǎng)的*頻率尚未建立，指南推薦的間隔范圍為每4周到每年一次,。新的推薦建議,，醫(yī)療機構(gòu)可以在內(nèi)鏡洗消之后進(jìn)行周期性培養(yǎng)，如對每個十二指腸鏡應(yīng)每月或每60次操作檢查后進(jìn)行培養(yǎng),。也可以對十二指腸鏡進(jìn)行每周培養(yǎng)（如,，在星期五操作結(jié)束后選擇培養(yǎng)）。另外,，還可在每次內(nèi)鏡操作,、洗消之后進(jìn)行培養(yǎng)。

加強洗消監(jiān)測,，不斷改進(jìn)

美國新的推薦意見要求,，如果成功的消毒，培養(yǎng)應(yīng)不能檢測出任何高度關(guān)注的微生物（如常與疾病相關(guān)的微生物）,，如革蘭陰性菌（大腸桿菌,，肺炎克雷伯菌，或如銅綠假單胞菌的其他腸桿菌科細(xì)菌）,，金黃色葡萄球菌,，腸球菌。而少量的低關(guān)注微生物（如微生物與疾病相關(guān)性少和采集標(biāo)本過程中潛在的污染造成）可以被偶爾檢測到（如不包括里昂葡萄球菌的凝固酶陰性葡萄球菌,，芽孢桿菌,，類白喉菌）。

通常,，對少于10個菌落形成單位（CFU）的關(guān)注度較低的微生物培養(yǎng)結(jié)果不需要干預(yù),；而對≥10CFU的低關(guān)注微生物培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)典型培養(yǎng)結(jié)果的背景進(jìn)行解釋。任何數(shù)量的高關(guān)注微生物（如一個菌落或更多）則需要采取進(jìn)一步的補救措施,。

而我國2011年的推薦意見是,，消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)當(dāng)每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測并做好監(jiān)測記錄，滅菌后的內(nèi)鏡應(yīng)當(dāng)每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測并做好監(jiān)測記錄,。消毒后的內(nèi)鏡合格標(biāo)準(zhǔn)為：細(xì)菌總數(shù)<20CFU/件,，不能檢出致病菌,；滅菌后內(nèi)鏡合格標(biāo)準(zhǔn)為：無菌檢測合格。

無論中外關(guān)于內(nèi)鏡消毒及效果監(jiān)測評價的標(biāo)準(zhǔn)如何,，內(nèi)鏡的清洗消毒的每一個環(huán)節(jié)都至關(guān)重要,，任何一個環(huán)節(jié)如有差錯則后果不堪設(shè)想。因此,，在日常工作中,，內(nèi)鏡中心的工作人員需定期參加相關(guān)規(guī)范和進(jìn)展的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格按照操作規(guī)范和流程執(zhí)行,。

對醫(yī)院感染管理控制人員來說,，除了在洗消技術(shù)上對內(nèi)鏡中心進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)管外，不妨結(jié)合國外的推薦意見,，加強對消毒或滅菌后的內(nèi)鏡進(jìn)行采樣、培養(yǎng),，以便及時發(fā)現(xiàn)問題,，反饋給臨床，追根溯源,，對有可能被影響到的患者進(jìn)行密切觀察和采樣檢查,，對出現(xiàn)消毒或滅菌不合格的原因進(jìn)行充分分析，避免類似情況再次發(fā)生,。

參考文獻(xiàn)（略）