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動態(tài)血壓監(jiān)測臨床進展----器材:德國I.E.M動態(tài)血壓MOBIL
動態(tài)血壓監(jiān)測臨床應(yīng)用現(xiàn)狀與進展----實驗器材:德國I.E.M動態(tài)血壓MOBIL
咨詢中心：北京泰華技術(shù) 楊經(jīng)理 0 1 0 - 8 2 1 0 1 0 1 9 ；1 8 9 1 0 3 7 2 1 3 0
自從1966年Sokolow等?發(fā)明動態(tài)血壓檢測儀以來,，動態(tài)血壓監(jiān)測（ ebulatory blood pressure monitoring，ABPM）在臨床中已經(jīng)得到廣泛的應(yīng)用,，并且在過去的20年間動態(tài)血壓監(jiān)測儀得到了很大程度的改進,，在歐洲和美國已經(jīng)被認為是
高血壓診治的理想選擇。大量的臨床資料表明ABPM明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的血壓測量?，F(xiàn)將對ABPM在臨床應(yīng)用中的現(xiàn)狀及進展簡要綜述,。
1 ABPM 的臨床應(yīng)用優(yōu)缺點
隨著ABPM在高血壓中應(yīng)用的發(fā)展，ABPM 比起偶測血壓（casual blod
pressure,，CBP）已經(jīng)顯示出了許多的優(yōu)點：ABPM能夠更真實的反映血壓變化,，能及時發(fā)現(xiàn)高血壓患者；ABPM 可以嚴密監(jiān)測診室外血壓變化情況從而避免白大衣高血壓,；ABPM 較CBP能客觀地反映24h血壓波動情況,，能更好地評價抗高血壓藥物治療的晝夜血壓情況，對合理控制夜間高血壓,、清晨高血壓,、保護靶器官和預防心血管疾病至關(guān)重要；ABPM能夠發(fā)現(xiàn)夜間血壓不降低的高危的“非勺型”高血壓,；ABPM比CBP能更好地評價高血壓靶器官損害,，與高血壓導致的左心室肥大、微量蛋白尿,、動脈粥樣硬化以及心血管事件的相關(guān)性均較CBP好,，而且ABPM能發(fā)現(xiàn)許多臨床高血壓類型，對單純收縮期高血壓,、低血壓,、“勺型”和“非勺型”高血壓的診斷和治療監(jiān)測均優(yōu)于CBP 。ABPM已經(jīng)早在歐洲,、美國被作為高血壓診斷和指導治療的有效手段,，并不斷在世界各國廣泛應(yīng)用。然而由于ABPM設(shè)備較貴,，檢查費時等缺點,，目前還缺乏多中心性大規(guī)模試驗研究,，因此沒有統(tǒng)一的標準，而且ABPM測定存在著體位影響,，ABPM設(shè)備種類繁多,，應(yīng)用軟件不統(tǒng)一等仍是有待解決的問題。
2 ABPM 的正常參考值
由于各種原因上一直沒有形成一個統(tǒng)一的正常值標準,。目前比較*的參考值見表1【3 ,。裹1 ABPM 的正常參考值 （mmHg）注：lmmHg=0．133kPa
3 ABPM 在高血壓診斷中的應(yīng)用
3．1 “白大衣”高血壓 Mancia等通過連續(xù)直接動脈內(nèi)ABPM發(fā)現(xiàn)，當醫(yī)師在床旁用血壓計給患者測血壓時,，患者血壓明顯升高,，且持續(xù)存在于測壓全過程，其中測壓第4min上升到zui大值,，平均上升值為27／14mrnHg，因此把這種CBP升高現(xiàn)象稱為白大衣效應(yīng)或者白大衣現(xiàn)象,，其機制是由于患者對于醫(yī)院環(huán)境和醫(yī)務(wù)人員的警覺反應(yīng)所致,?！鞍状笠隆备哐獕涸谂R床中相當普遍，是指異常的診所血壓（>ldO／90mmHg）,，正常的白天動態(tài)血壓均值（<135／85mmHg）。早在1988年Picketing等研究發(fā)現(xiàn)大約有1／4的人在診室測量血壓時,，血壓高于140／90mmHg,，在老年患者及妊娠婦女中更為明顯。隨著ABPM的應(yīng)用。目前已把ABPM作為診斷“白大衣”高血壓的方法,。通過ABPM的監(jiān)測可以明確診斷,，從而解除就診人員的心理負擔,，避免抗高血壓藥物的不合理應(yīng)用。
3．2 反“白大衣”高血壓隨著ABPM 的不斷應(yīng)用發(fā)現(xiàn)了一類患者,，他們的CBP正常而ABPM則高于正常值,，這一類患者被稱為“反白大衣”高血壓或“白大衣正常高血壓”或隱匿性高血壓 ],。這類患者只有通過ABPM監(jiān)測才能得到診斷，一般
認為當患者具有CBP的偶爾增高,、家族史中父母均為高血壓患者,、糖尿病患者等因素時建議進行ABPM監(jiān)測以明確診斷，而且大量的l臨床資料表明,，ABPM是該類高血壓的理想檢測方法,。
3．3 夜間高血壓ABPM是目前對于夜間血壓監(jiān)測惟一的一項非侵入性方法，它可以每30min進行1次血壓測定,，盡管這將影響患者的睡眠,，但通常都能忍受。Ohkubo等對1542名居民進行了4．1—9．2年的研究,，發(fā)現(xiàn)夜間血壓下降率和心血管事件的發(fā)生率呈線性負相關(guān),，當夜間血壓增高5％則發(fā)生心血管事件的比率上升達20％。而且夜間血壓不下降往往提示存在著繼發(fā)性高血壓可能“,。
3．4 老年高血壓老年高血壓患者由于血管壓力感受器或自主神經(jīng)功能障礙可以出現(xiàn)各種各樣的動態(tài)血壓類型,，如：老年“白大衣”高血壓、單純收縮期高血壓,、體位性低血壓,、飯后低血壓,、非勺型高血壓、藥物性低血壓等,。ABPM往往比CBP
更能明確反映老年高血壓類型,，以便更好地制定合理的治療措施。以及判斷治療效果,，從而減少高血壓并發(fā)癥的發(fā)生“,。Staessen等0 研究發(fā)現(xiàn)老年高血壓患者白天CBP比ABPM值一般平均高出20mrnHg，從而造成不恰當?shù)闹委?，而且指?/span>
ABPM能更好地預測心血管事件發(fā)生率,。
3．5 妊娠高血壓ABPM技術(shù)在妊娠婦女中已得到廣泛的應(yīng)用，對于妊娠婦女“白大衣”高血壓的發(fā)生率可達到30％,。明確診斷是非常重要,，以避免不必要的住院和服用降壓藥，而且有研究發(fā)現(xiàn),，“白大衣”高血壓的妊娠婦女進行剖宮產(chǎn)的比率明顯升高,，因此對妊娠產(chǎn)婦進行ABPM監(jiān)測比CBP更可靠，可以降低剖宮產(chǎn)的比率,。據(jù)研究,，ABPM在妊娠高血壓中與尿微量蛋白及其他高血壓病并發(fā)癥的相關(guān)性比CBP更好“。
3．6 低血壓臨床中已經(jīng)使用ABPM來明確老年高血壓病患者低血壓的診斷,，因此當年輕人出現(xiàn)低血壓癥狀時也應(yīng)該使用ABPM來進行診斷“。ABPM同樣能夠發(fā)現(xiàn)由于抗高血壓治療時引起的低血壓,，對于可能存在動脈灌注不良例如冠狀動脈和腦血管疾病的患者,，能盡早發(fā)現(xiàn)和診斷在抗高血壓治療過程中出現(xiàn)的低血壓具有重要的意義。ABPM有助于診斷體位性低血壓及飯后低血壓,，這將使患者避免在低血壓時活動而加重重要器官血流灌注不良,；以及避免在血壓低時服用降壓藥。
3．7 頑固性高血壓當聯(lián)合使用≥3種降壓藥物,，CBP仍高于140／90mmHg時,，通過ABPM鑒別是真正頑固性高血壓還是白大衣效應(yīng)所引起的高血壓，進一步來指導用藥劑量和服藥時間,。
4 ABPM 在高血壓靶器官損害中的應(yīng)用
4．1 血壓晝夜變化節(jié)律通常人在1d內(nèi)血壓呈明顯的晝夜（或醒,，睡周期）模式的規(guī)律性變化，ABPM的晝夜節(jié)律即血壓的晝夜變異,。正常人血壓在0：00—3：00處于zui低谷,，以后呈上升傾向，早晨起床活動后迅速上升,，約在上午8：00—10：00時達到高峰（第1峰）,，白天基本處于相對較高水平,，在下午16：00—18：00時可再次輕度升高（第2峰），從18：00起開始緩慢下降,。故動態(tài)血壓曲線常呈“雙峰單谷”,。但有部分表現(xiàn)為“雙峰雙谷”（12：00 14：00時呈現(xiàn)午間谷）者，估計與睡眠習慣有關(guān),。這種晝夜變異對適應(yīng)機體的活動,、保護心腦血管起著重要作用。白天血壓高于夜晚,，夜間血壓下降值大于白天血壓的10％,，呈勺形曲線。多數(shù)高血壓患者的血壓波動規(guī)律和正常人相似,，但血壓水平高于正常人,。此種節(jié)律性變化與交感神經(jīng)系統(tǒng)活性有關(guān)，如夜間血壓下降值小于日間血壓的10％,，稱非勺形曲線,，具有這種曲線的高血壓患者預示心腦腎重要臟器損害及預后不良。24h血壓晝夜節(jié)律變化的意義在于它和高血壓引起的心腦血管等靶官損壞有密切關(guān)系,。據(jù)研究夜間血壓處于較高水平不降者,，靶器官損害的進展加速，急性心肌梗死,、心源性猝死,、室性心律失常、腦卒中等心腦血管事件的發(fā)生率明顯升高,，提示血壓連續(xù)上升,，可能是導致心肌缺血、缺氧的觸發(fā)因素,。
4．2 血壓變異性血壓變異性即血壓的波動性,，常指一定時間內(nèi)的血壓波動程度。通常以24h動態(tài)血壓監(jiān)測的均值標準差反映血壓變異的幅度,。一般24h血壓變異>白天血壓變異>夜間血壓變異,；收縮壓變異>舒張壓變異。血壓變異性大者不僅易發(fā)生靶器官損害,，而且損害程度較變異性小者嚴重,。血壓變異性還可能是心肌缺血的一個觸發(fā)因素。如血壓多在清晨升高,，該時段心肌缺血或心肌梗死的發(fā)生率也較高,。多數(shù)降壓藥能預防腦卒中而不能預防心肌梗死的發(fā)生，其原因主要在于多數(shù)降壓藥僅能降低血壓而不能影響血壓的變異性。
4．3 動態(tài)血壓均值與動態(tài)脈壓動態(tài)血壓均值不僅是診斷高血壓的指標,，而且是高血壓預后的一個重要決定因素,，與心、腦,、腎血管并發(fā)癥的相關(guān)性比偶測值更好,，與靶器官損害程度呈正相關(guān)的量變關(guān)系。動態(tài)脈壓作為ABPM 中的一項重
要監(jiān)測指標,，已有研究表明24h動態(tài)脈壓與心血管疾病事件具有顯著的相關(guān)性,。近年來研究顯示24h脈壓是高血壓心血管事件的獨立預測指標；24h平均血壓是腦血管事件的獨立預測指標“,。通過ABPM 的應(yīng)用可以早期發(fā)現(xiàn)動態(tài)脈壓和血壓均值的異常,，從而有效降壓預防高血壓的靶器官損害。
4．4 血壓負荷值血壓負荷值指收縮壓和舒張壓讀數(shù)分別超過正常范圍的次數(shù)的百分率,。一般認為正常人血壓負荷應(yīng)<10％,。研究表明血壓負荷比動態(tài)血壓均值與心血管病病死率的相關(guān)性更好；ABPM 所得的血壓負荷是診斷高血壓和預測其靶器官損害的重要信息,。收縮壓及舒張壓負荷>40％是預測左心室功能的很好指標,。血壓負荷>40％時，有60％～90％的患者出現(xiàn)左心室肥厚,、或舒張功能減退,。故有學者認為血壓負荷超過40％是高血壓心臟受累的警報，應(yīng)考慮治療,。血壓負荷值表明了靶器官損害程度與高血壓之間的數(shù)量關(guān)系,。據(jù)報道，高血壓患者的血壓負荷,，尤其是夜間血壓負荷與左心室質(zhì)量指數(shù),、左心室zui大充盈率有很好的相關(guān)性，表明血壓負荷狀態(tài)是導致左心室肥厚及左心室舒張功能損害的重
要因素,，尤其是夜間血壓持續(xù)升高，白天與夜間負荷差值減少,，正常節(jié)律消失,，使心腦血管系統(tǒng)更長時間處于負荷過重狀態(tài)，導致各種靶器官損害,。因此,，血壓負荷值應(yīng)作為高血壓診斷治療的評價指標之一。進一步研究表明,，收縮壓比舒張壓負荷與左心室肥厚的相關(guān)性更好,，這可能是因為長期的心室壁張力過高是引起左心室肥厚發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵因素，而收縮壓與心室壁張力更密切相關(guān)。
4．5 動態(tài)心率24h動態(tài)心率可以反映患者心臟活動狀況,，已有一些臨床研究發(fā)現(xiàn)靜息下的心率和高血壓的心血管事件的發(fā)生率明顯相關(guān),。并且，夜間心率較白天下降,，低于10％則更易發(fā)生高血壓并發(fā)癥,。5 ABPM 在高血壓治療和判斷療效中的應(yīng)用ABPM 為高血壓治療提供可靠的工具，已成為指導降壓治療及評價藥物療效的有效技術(shù)手段,。動態(tài)血壓監(jiān)測可顯示24～48h內(nèi)的降壓效應(yīng),，針對高血壓的時間生物學特征，高血壓的治療應(yīng)遵循時間治療學規(guī)律采用平穩(wěn)持久的治療原
則,，應(yīng)選用24h長效的藥物,，保持24h均能產(chǎn)生平穩(wěn)的降壓效應(yīng)，以降低高血壓患者清晨的血壓,，從而避免心血管事件的發(fā)生,；從而恢復正常的勺形曲線，降低血壓的變異性,，有效的保護靶器官,。研究表明谷峰比是評價降壓藥物降壓的平穩(wěn)性和持續(xù)性的重要指標，谷峰比值≥50％（>60％）的降壓藥物具有平穩(wěn)的24h血壓控制,，并能保持機體自然的24h血壓節(jié)律,。動態(tài)血壓監(jiān)測可以較準確地反映降壓藥物的谷峰比。目前,，動態(tài)血壓監(jiān)測已被美國FDA批準為評價降壓藥物療效
和指導用藥的*的手段,。ABPM對評價抗高血壓治療的療效盡管目前尚無統(tǒng)一的標準，但大量的臨床研究表明ABPM可以客觀真實地反映降壓藥物的降壓效果,，了解各種情況下血壓的波動,，達到指導平穩(wěn)降壓、更好地預防心血管事件的發(fā)生,。
6 問題與展望
隨著高血壓患者數(shù)量的增加,，高血壓的防治已經(jīng)成為一項嚴峻的挑戰(zhàn)，ABPM的應(yīng)用為高血壓的診治提供有效的手段,。然而關(guān)于ABPM的正常參考值,；ABPM在血壓的診斷、治療,、預后上的應(yīng)用和評價,，以及與病理、生化,、功能指標的關(guān)系方面仍需大量的研究,。通過研制和推廣適用,、、價廉和統(tǒng)一的動態(tài)血壓監(jiān)測儀,，使ABPM 的應(yīng)用更加規(guī)范,、更加充分、更加合理,，使這一重要技術(shù)能更好地為臨床服務(wù),。
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