近期，美國研究內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會（AACE）公布了新的2型糖尿病治療指南,，將控制肥胖,、糖尿病前期和心血管危險因素整合進來。（Endocr Pract.2013, 19: 327）

AACE 主席Alan J Garber 表示,，“這是糖尿病治療升級的一次真正嘗試,。新指南建議處理對糖尿病患者的一切威脅。”Garber指出,，新指南*替代了2009年糖尿病治療指南和2008 年糖尿病前期治療指南,，舊版指南主要關(guān)注降糖。

早期和綜合是主旨思想

在新指南中,，糖尿病前期治療方案強調(diào)心血管危險因素控制，既給出了降糖治療措施,，又提供了肥胖管理策略（圖1）,。糖尿病前期人群在減肥的基礎(chǔ)上，可考慮應(yīng)用降糖藥物,，二甲雙胍和阿卡波糖,，若無效則可適當(dāng)選用噻唑烷二酮類藥物（TZD）或胰高血糖素樣肽-（GLP-1）受體激動劑。

心血管危險因素控制整合到糖尿病治療指南中,，包括調(diào)脂和降壓治療,，目標(biāo)和方法同既往建議。由于越來越多的研究表明,，通過生活方式調(diào)節(jié),、藥物或手術(shù)減肥都有助降低血糖，因此,，減肥治療也寫進了新指南中,。“實際上，減肥是糖尿病前期的一線治療”,，Garber 說,。

新指南強調(diào)“以并發(fā)癥為中心”治療模式來管理超重和肥胖患者。體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥ 25 kg/m2 但無合并癥者可僅進行生活方式調(diào)節(jié),。在BMI ≥ 25kg/m2 且有合并癥的人群中,，中低風(fēng)險者在生活方式調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)上，可選用芬特明,、奧利司他,、lorcaserin 或芬特明/ 托吡酯緩釋片等藥物治療,；BMI ≥ 35 kg/m2的高危患者除了采取上述措施,，還可考慮減肥手術(shù),。

降糖目標(biāo)“分層”

Garber 指出，在以往的指南中,，AACE 建議大多數(shù)糖尿病患者的糖化血紅蛋白（HbA1c）水平目標(biāo)定為≤ 6.5%,。新方案指出，在糖尿病患者中,，無合并癥且低血糖風(fēng)險較低者的降糖目標(biāo)為HbA1c 水平≤ 6.5%,； 有心律失常或腦血管疾病等合并癥,、且低血糖風(fēng)險較高（應(yīng)用胰島素或磺脲類藥物,，老年人）者的HbA1c 控制目標(biāo)可高于6.5%，但應(yīng)遵循個體化原則,。

藥物治療“按圖索驥”

舊版治療指南根據(jù)初始HbA1c 水平?jīng)Q定降糖強度,，包括減肥在內(nèi)的生活方式調(diào)節(jié)隱藏在所有治療方案的背后。新指南建議,，HbA1c 水平<7.5% 的患者可選擇目前可用的7 類降糖藥物中的一種治療,。

被認(rèn)為相對安全的藥物包括：二甲雙胍、GLP-1 受體激動劑,、二肽基肽酶4（DPP4）抑制劑和α 葡萄糖甘酶抑制劑,，在新指南中以綠色標(biāo)示。而在應(yīng)用以黃色標(biāo)示的藥物時要相對謹(jǐn)慎,，包括鈉依賴性葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT2）抑制劑,、TZD 和磺脲類藥物。

對于初始HbA1c 水平>7.5%的患者,，新指南繼續(xù)建議兩藥或三藥聯(lián)合治療,；在初始HbA1c水平>9.0% 的患者中，無癥狀者可選擇兩種或三種口服藥物聯(lián)合治療,，有癥狀者可應(yīng)用胰島素和口服降糖藥物,。若患者經(jīng)治療3 個月血糖仍不達標(biāo)，新指南建議加藥,。盡管新指南認(rèn)為此時可加用GLP-1 激動劑或DPP4 抑制劑等基于腸促胰島素治療,，也可選擇加用餐后胰島素，但偏向于優(yōu)選前者,。

專家們指出,，在降糖過程中，要盡量將低血糖和體重增加風(fēng)險降到zui低,。胰島素的低血糖風(fēng)險zui高,，磺脲類藥物也有中重度低血糖風(fēng)險,。二甲雙胍、GLP-1 受體激動劑和SGLT2 抑制劑有減肥作用,，而TZD,、磺脲類藥物和胰島素均可致體重增加。

新指南指出,，二甲雙胍禁用于Ⅲ b~ Ⅴ期腎?。怀窳型⊥?，腎功能不全患者應(yīng)用DPP4抑制劑應(yīng)調(diào)整劑量,；艾塞那肽禁用于肌酐清除率<30 ml/min 者；TZD 可致液體潴留,；腎功能不全患者應(yīng)用胰島素或磺脲類藥物時,，低血糖風(fēng)險增加，胰島素還可致液體潴留,；SGLT2 抑制劑可致感染風(fēng)險增加,。二甲雙胍對心血管有益，而TZD 可致心衰風(fēng)險增加,，還可導(dǎo)致骨質(zhì)流失,。*胰島素優(yōu)于普通胰島素，而長效胰島素類似物優(yōu)于中性魚精蛋白鋅胰島素,。