在美國,，每年約有98000人死于醫(yī)院,，英國有11859人死于醫(yī)療過失，其中許多是由于人類操作者使用醫(yī)療器械不當(dāng)造成的,。

這些過失通常是由操作錯誤（缺乏知識或培訓(xùn),，界面設(shè)計有缺陷）或缺乏技能（在自動化程序中）引發(fā)的。有趣的是,，盡管獲得技術(shù)的途徑有所改善,，醫(yī)療創(chuàng)新蓬勃發(fā)展，但英國醫(yī)療器械不良事件報告數(shù)量卻有所增加,。

“使用錯誤”(use error）和“使用者錯誤”(user error）都是指用戶在使用設(shè)備時所犯的錯誤,。當(dāng)出現(xiàn)錯誤時，簡單常見的解釋是“使用者錯誤”，這個用詞包含兩個結(jié)論：首先,，錯誤的直接原因在于用戶,，第二，因此用戶有過錯,。

然而,，在許多情況下，這樣的“錯誤”并不在用戶,，而是可能在設(shè)備設(shè)計,、人員溝通和工作條件等方面出了問題。因此,，“使用者錯誤論”可能會導(dǎo)致廠商丟鍋,，不去關(guān)注使用場景中可能存在的風(fēng)險，也會被用作不修復(fù)潛在技術(shù)缺陷,、漏洞和設(shè)計問題的借口,。

我們經(jīng)常會在可用性測試結(jié)果匯報時，聽到來自設(shè)計師,、項目經(jīng)理的反饋,，“他（用戶）出現(xiàn)這樣的‘低級錯誤’，我們有什么辦法,？”,但結(jié)果往往相反,，比如文章開頭的不良事件，即便護(hù)士出現(xiàn)了這樣的“低級錯誤”,，廠商依然可以使用防呆設(shè)計,，警報提示等方式進(jìn)行應(yīng)對。

“使用錯誤”這個術(shù)語是對“使用者錯誤”的改進(jìn),，它避免了使用者的“有罪假定”,，僅說明用戶使用過程中出現(xiàn)了該錯誤。

在某些情況下,，用戶界面設(shè)計或技術(shù)缺陷是導(dǎo)致用戶輸入錯誤的根本原因,；也就是說，使用設(shè)備時出現(xiàn)了問題,。“使用錯誤”通過只提供發(fā)生了什么而不是為什么,。因此，首先將設(shè)備使用時出現(xiàn)的問題事件識別為使用錯誤,，從而進(jìn)一步研究,，以確定使用錯誤發(fā)生的原因。進(jìn)一步的結(jié)論可能是使用者缺乏足夠培訓(xùn),，人因設(shè)計不良,，人員配備不足,，或者這些和其他因素的結(jié)合。

三,、如何避免“使用錯誤”

一般來說,，如果超過1%的用戶犯了同一錯誤，那么錯誤原因肯定是一個糟糕的用戶界面,，而不是人為錯誤,。例如，用戶界面上的按鈕排列非常緊密,，這樣就很容易無意中擊中相鄰按鈕,；或者觸摸屏的響應(yīng)速度很慢，用戶經(jīng)常發(fā)現(xiàn)他們必須多次點擊按鈕才能得到響應(yīng),。

因此,，“使用錯誤”和“使用者錯誤”不僅僅是語義上的區(qū)別。識別和理解在使用醫(yī)療設(shè)備期間發(fā)生錯誤的原因,，對于預(yù)防再次發(fā)生,、管理相關(guān)風(fēng)險以及諸如醫(yī)療設(shè)備報告和安全警報等監(jiān)管事項至關(guān)重要。明確的術(shù)語有助于探索錯誤事件的直接原因和更深層次的潛在因素,，從而幫助探明隨后的責(zé)任歸屬,。

參考文獻(xiàn):
1、Spacey,J. (2017) Use Error vs User Error. Simplicable.Feb 4.
2,、Hyman,W., A. (2013) The Issue is 'Use,' Not 'User,' Error. MD+DI. Jul 10.