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中國臨床病理現(xiàn)狀及應對策略
閱讀：549 發(fā)布時間：2014-12-26臨床診斷病理在中國人們心目中究竟是一什么位置？其存在的價值應該是什么,？在目前的市場經(jīng)濟條件下及今后的相當時間內如何擺正其位置和促進其發(fā)展,，是我們每一個病理工作者應該思考的問題。
臨床診斷病理已有150多年的歷史（1858年威爾嘯開創(chuàng)細胞病理學開始至今）,，但真正在中國發(fā)揮作用不足100年的光景,，解放后有了充分地發(fā)展，在80年代后期達到一個相當高的水平——為中國醫(yī)學診療水平的提高作出了巨大貢獻,，然而在經(jīng)濟轉軌時期，在人們思想普遍浮躁的狀態(tài)下,，在一味創(chuàng)新求變,、追求疾病分子水平研究的驅動下，人們把臨床病理放在了一個不應有的位置——視為檢驗科但科室收益卻遠差于檢驗科,視為醫(yī)技科室,，診斷和作用卻與臨床不相上下,，甚至是“醫(yī)生的醫(yī)生"。
臨床醫(yī)師普遍認為病理是zui后的診斷,，但給你一塊組織,，得出一個準確、即時的診斷是應該和必然的,，往往不給病理提供詳細的病人相關資料,，也不與病理醫(yī)師進行交流，他們不理解病理的局限性（只能對送來的組織進行選擇性的形態(tài)學觀察）和得出一個準確病理診斷的曲折復雜過程——需要全面的臨床,、影象和檢驗結果的資料,，足夠大的送檢組織，另外送檢組織在病變中的位置、疾病所處的不同時期,、疾病本身在形態(tài)學方面體現(xiàn)出來是否具有特異性,、診斷醫(yī)師所具有的經(jīng)驗…….都對診斷帶來變數(shù)。
在大多數(shù)醫(yī)院行政領導及普通老百姓看來,，病理是一檢驗科,，形同生化、臨檢,、微生物,，結果應該一次性，出來應當快速,、客觀,，他們不理解病理過程的復雜性——深切、補取,、作特殊染色,、作免疫組化、作電鏡,、作必要的分子檢查,，有的甚至作了以上工作仍不能明確診斷，還需要傳閱,、討論,、會診，以至于zui后仍拿不準診斷——由于病理診斷是一個主觀判斷客觀的過程,，形態(tài)學的相似性和疾病的階段性導致病理診斷的困難性,，再有目前病理醫(yī)師是“全科醫(yī)師"（需要對臨床各科送來的標本進行診斷,各種疾病的病理診斷名稱近5000個，病理形態(tài)學特征10000余個——即使是計算機,，也有程序運行出錯的時候,，何況是人啦！?。,。?/P>
這種“全而不易精"容易導致一些疑難病例的誤診,，因此在診斷方面,，大的原則診斷（良、惡性）一致,，小的方面（具體的診斷名稱）應當允許有出入,；同時不同級別的醫(yī)院也應當允許有不同比例的誤診率——然而人們普遍認為病理診斷的準確性應100%，一出誤診就面臨被告,。
正是這些不恰當?shù)恼J識加上一些病理醫(yī)師自身的“盲目客觀 "——認為不用參考臨床資料診斷更客觀,，導致目前病理的尷尬境地：不被理解,，不被認同，自己憑形態(tài)學冒巨大風險承擔著作出疾病zui后診斷的責任,。
在目前市場經(jīng)濟條件下,，除了興趣和對職業(yè)的執(zhí)著追求外，工作的風險性和工資待遇直接導向著人才的去向,。近幾年來,，中國病理人才流失嚴重，許多中小醫(yī)院病理無人達關科的地步,，甚至*大醫(yī)院也面臨“人荒",，究其原因：臨床病理診斷風險大，待遇低,，幕后工作不被人理解和認同,；病理收費低（約是美國收費的1/40），醫(yī)院對病理投入少,，給政策上的傾斜低,；一些有威望的病理工作者自視清高，老是埋頭苦干,，不談待遇,，未看清形勢即時為病理這一醫(yī)學群體要政策和找對策。然而病理是否就順應時代就此萎縮下去了,，是否有新的替代科目了,？
在經(jīng)過風靡一時，現(xiàn)在還仍方興未艾的對疾病的分子水平研究——通過PCR,、原位雜交,、基因芯片、蛋白芯片,、組織芯片等手段拿到了海量的數(shù)據(jù)信息,，但獲得這些數(shù)據(jù)耗資是驚人的，數(shù)據(jù)結果的重復性和準確性是有待提高的,，其實際應用價值是需要進一步認識的，基因改變和疾病的對接尚需時日,；從宏觀的角度來看：其實基因的改變和疾病的發(fā)生如同量變和質變,，量變范圍內的改變是波動的和可逆的，不同人從量變到質變的界限是有差異的,，而綜合了各方面資料的臨床病理診斷恰恰是判斷是否“質變"的簡便可行的金標準,，因此無論是過去、現(xiàn)在,，還是將來,，臨床病理診斷在醫(yī)院的診療過程中都起著舉足輕重的作用——為臨床診療工作保駕護航，作為診斷的“*"直接印證臨床和影象科室的診斷思路正確與否，通過尸檢還可判斷死因,，讓相關科室回顧和反思生前的診療經(jīng)過,。正因為如此，臨床病理理應成為診斷的中心角色——即臨床資料,、影像和檢驗結果向病理匯集（通過完整,、詳細的申請單和相關科室人員到病理科交流，通過醫(yī)院局域網(wǎng)查閱）——這是提高診斷準確性的必要途徑,；同時應當較多的組織臨床病理討論會,、尸檢結果討論會，以豐富病理工作者的臨床知識和提高臨床醫(yī)師的診治水平,，減少誤診誤治,，盡可能少地使醫(yī)院成為法律意識日益增強的病人及病人家屬的“被告對象"。
既然病理診斷*,，尚需進一步提高,，那么zui基本就應該想辦法留住和進一步培養(yǎng)高水平的病理人才。俗話說“窮則思變",，縱觀中國診斷病理現(xiàn)狀,，大小醫(yī)院設點，多者數(shù)十人,，少者一兩人,；水平參差不齊，高者院士,、教授,、博士后，低者衛(wèi)校畢業(yè)生,，甚至有未受?？平逃撸恢两駴]有一個醫(yī)院的病理科進行了診斷人員的細分科,，均是全科大夫……
中國診斷病理到了需要改革的時候了,，改革是出路，改革是希望,。改革是大事,，需要方方面面的調研，作為在病理一線工作的我想提幾點自己的淺薄想法：
1.首先要對病理進行科普性宣傳,，使廣大醫(yī)務人員和普通老百性認識病理工作——它是等同臨床并高出臨床的一種會診,、是一種主觀對客觀的終審判決，*不同于檢驗科,、生化科,、微生物科等自動化強,、主觀責任較小而經(jīng)濟收益較高的科室，要求得理解,，求得支持,，獲得政策上的傾斜。
2.在市場經(jīng)濟條件下,，衡量工作的價值和是否受重視除了本身工作的實際價值外,，更多是在收費方面的體現(xiàn)（對醫(yī)院的貢獻），故增加收費是改革的瓶頸,；爭取收費提高是必要的,，但肯定是有難度的，提高的幅度是有限的---目前北京可能只能通過病理大夫共同“罷工"才有可能引起價格部門的重視了,，所以我們更應該在現(xiàn)行的政策下想出路,，比如新上一些項目，
如（1）腫瘤藥敏實驗——為臨床化療提供支持,，
（2）腫瘤疫苗——為晚期腫瘤患者提供新的治療途徑,，
（3）分子病理靶向檢測——FISH、基因突變檢測等,，為臨床靶向生物治療提供有力支持,；
（4）多作一些免疫組化——提高診斷的準確性、提供預后的預測,、提供耐藥基因和激素,、激素受體的檢測，
（5）多作特染,、電鏡和分子病理,，圖文分析、圖文報告,；通過這些工作后再發(fā)報告,，可以降低診斷的風險，為臨床的治療提供更多的依據(jù),，同時大幅度增加總體收費,，而改善病理工作者的待遇；
3.提高勞動效率,，走承包之路,，合理分配收入，收入首先應與勞動者勞動的科技含量與風險掛鉤,，其次要與勞動量、勞動強度等掛鉤,；
4.相鄰醫(yī)院間聯(lián)合,，走病理中心之路：一方面可以節(jié)約成本,，提高有限設備的利用率，另一方面可以搞病理亞?？瓢l(fā)展,，這對提高病理診斷的準確性和培養(yǎng)人才都大有好處；
5.嚴格病理醫(yī)師的準入制度,，因為目前許多醫(yī)院病理缺人,，行政人員又不太理解病理工作，于是就讓檢驗科人員甚至是臨床的護士外出短期進修后勉為其難地照圖譜開展診斷工作,，這樣是非常危險和可怕的,；建議病理醫(yī)師至少應大學本科畢業(yè)，在從事獨立簽發(fā)病理報告之前至少應在不少于600張床位的醫(yī)院,，有輔導老師帶教的情況下閱片5000例以上,，并通過考核方可；
6.病理診斷應密切當前科技發(fā)展,，充分利用相對成熟的科技成果和技術為診斷服務,，如利用目前的寬帶互聯(lián)網(wǎng)廣泛開展會診，多參考專家的意見以降低診斷風險,；檢測與不同腫瘤相關的特異癌基因,，染色體改變，利用芯片技術檢測基因和蛋白表達情況等,；
7.人體組織是非常寶貴的,，用于診斷往往是其中一少部分，將 剩 余組織妥善儲存,，建立組織庫,，可用于科研、教學,、組織工程,、異體組織替代材料等;
8.臨床診斷病理應該從病理生理專業(yè)里分出來，否則臨床病理醫(yī)生在學術地位上永無出頭之日——臨床把我們當基礎科室,，其實目前受重視的是搞教學和科研工作的病理人士,，基礎科室卻因我們干的是臨床診斷方面的活把我們當臨床科室看待，我們是兩不沾邊——申請不到課題,，也享受不到臨床醫(yī)生的待遇,，天天卻在刀尖上走——“你對了沒人記住你，你錯了沒人忘記你",。
9．病理診斷亞?？苿菰诒匦校耗壳案飨到y(tǒng)的病理診斷名稱大幅度增加，形態(tài)學特征也千奇百怪,，各種疾病的免疫組化,、分子生物學特征也千差萬別,；臨床醫(yī)生對病理診斷的要求也越來越高，已不是一個診斷名稱就能解決問題,，他們需要診斷依據(jù),，需要了解具體的發(fā)病機制,、預后判斷，還需要靶向治療的可靠證據(jù)；一個病理醫(yī)生根本不可能掌握全身各系統(tǒng)如此多疾病的相關知識和為臨床提供服務,，因此必須分亞專業(yè),，一人負責一到兩個系統(tǒng),，并多與臨床醫(yī)生,、病人溝通交流，只有這樣才能減少矛盾,，構建共同和諧醫(yī)院,。
目前正是病理改革的*時期：病理工作人員相對較少，可以有較少的人為阻力,；相當一批有威望的中,、老專家尚在，可以幫助改革順利落實和推廣,；在目前醫(yī)療官司日益增多的關口,，通過改革提高診斷準確性和醫(yī)務人員積極性的舉措也容易得到行政人員的支持和肯定；而錯過這一時期,，病理工作人員眾多,，但可能魚目混珠，診斷水平參差不齊,，因醫(yī)院自我利益的保護必將進一步損害病人的利益,、病理工作者的形象；再改革各方面的阻力必然增大,。希望通過改革,，提高待遇，減低工作風險,，穩(wěn)定診斷病理者隊伍,，使病理診斷工作受到應有的重視，使病理事業(yè)進一步欣欣向榮,，走上診斷和臨床科研齊發(fā)展的道路,。