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B細胞低閾值是否是NMOSD治療中多次RTX輸注的必要監(jiān)測指標?
閱讀：1019 發(fā)布時間：2023-5-24編者按
NMOSD是一組涉及多種免疫機制的復(fù)雜的神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病,，以RTX為代表的B細胞耗竭療法已被證實可有效緩解NMOSD,，避免反復(fù)發(fā)作造成的遠期損傷。
病例1是一例合并其他自身免疫疾病的復(fù)雜NMOSD,，多次RTX治療后,，AQP4抗體水平始終在高水平波動，治療和隨訪的前期（1.5年內(nèi)）出現(xiàn)兩次復(fù)發(fā),，但近5年無復(fù)發(fā),。病例2是一例單發(fā)NMOSD，多次給藥后AQP4抗體水平有效降低,，此后維持在較低且穩(wěn)定的水平,，病情長期穩(wěn)定未復(fù)發(fā)。2例患者對RTX均有應(yīng)答,，但可發(fā)現(xiàn)AQP4抗體水平（患者1顯著高于患者2）和抗體變化趨勢在患者間存在異質(zhì)性,。
鑒于NMOSD高復(fù)發(fā)、高致殘的特點,，定量監(jiān)控患者的生物學(xué)指標對于隨訪具有重要意義,。本篇研究使用了ELISA法定量監(jiān)控了兩例患者在治療和隨訪期間的AQP4抗體水平，體現(xiàn)了ELISA的全定量結(jié)果在評估用藥效果和病程管理方面的優(yōu)勢,。
視神經(jīng)脊髓炎(NMO)是一種抗體介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性疾病,，通常表現(xiàn)為雙側(cè)視神經(jīng)炎和橫貫性脊髓炎。NMO譜系疾病(Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder, NMOSD)于2007年被提出,，包括腦,、間腦和腦干的不典型病變。NMOSD通常會經(jīng)歷不wan全恢復(fù)的復(fù)發(fā)過程,。大量證據(jù)證實了B細胞介導(dǎo)的體液免疫在NMOSD發(fā)病機制中的作用,。臨床和實驗研究中發(fā)現(xiàn)，利妥昔單抗(RTX)在降低復(fù)發(fā)率和改善預(yù)后方面是有效和相對安全的,；因此RTX已被納入NMOSD的治療指南和建議,。然而，目前尚缺乏RTX的標準化給藥方案和指南,。據(jù)報道,，100 ~ 2000 mg的劑量是安全有效的。
在前期臨床研究中,，外周血單個核細胞(PBMCs)中的B細胞被廣泛用作RTX多次輸注時間的監(jiān)測指標,。被廣泛接受的兩項指標是：總B細胞(CD19+)百分比高于1%，或記憶B細胞(CD19+CD27+)百分比在最初兩年高于0.05%,，之后高于0.1%,。然而，PBMCs中B細胞的最佳閾值仍未確定，可能存在個體差異,。然而,，RTX治療費用昂貴，長期使用可能會引起潛在的嚴重不良反應(yīng),。此外,，之前的一項研究表明,，抗水通道蛋白4抗體(AQP4-ab)水平在RTX治療后顯著下降,，這與記憶B細胞的消耗可間接影響短壽命漿細胞AQP4-ab的產(chǎn)生這一事實相符,。本報告主要針對兩例長期RTX維持治療的NMOSD患者,，隨訪中密切監(jiān)測了B細胞亞群,、血清AQP4-ab水平等潛在臨床指標,，這加強了對多次RTX輸注的最佳指標的迫切需求,。
病例1
一名25歲女性,，沒有明顯的家族史和病史,，于2007年6月因嚴重的右眼視神經(jīng)炎(ON)入院,。在輸注甲潑尼龍和減量口服糖皮質(zhì)激素后，患者獲得部分恢復(fù),。在接下來的8年里,，患者平均每年復(fù)發(fā)一次雙側(cè)ON交替受累，遺留部分視力缺陷,?；颊哂?015年9月再次發(fā)生雙側(cè)ON(視力用Snellen表，十進制等效,，OD=0.8,；OS=0，視覺功能系統(tǒng)評分VFSS =5,，擴展殘疾狀態(tài)量表EDSS=3),。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清AQP4-ab陽性，濃度為>200 U/mL,，并用基于細胞試驗(CBA)做了驗證,。因此，根據(jù)2015年Wingchick標準,，她被診斷為NMOSD,。病程中，根據(jù)Schirmer試驗,、van Bijsterveld試驗及血清SSA,、SSB抗體陽性結(jié)果，診斷為干燥綜合征(SS),。
2015年9月開始RTX輸注,，第1天100 mg,，第2天500 mg。多次輸注,，間隔4 ~ 6個月,。采用流式細胞術(shù)(FC)檢測基線和之后每4周1次新鮮血液樣本中PBMCs中的B細胞,。將血清儲存在-80℃,，并根據(jù)制造商的說明書，使用商品化ELISA試劑盒 (ELISA RSRTM )批量分析AQP4-ab水平,。記錄RTX多次輸注間隔時間(周),、總B細胞和記憶B細胞再生率(周)、AQP4-ab水平,、B細胞百分比和計數(shù),。隨訪277周，共接受RTX治療13次,，1.5年內(nèi)復(fù)發(fā)2次,，近5年無復(fù)發(fā)(圖1A,表1)。2次復(fù)發(fā)均表現(xiàn)為右眼ON,，每次均為右眼視力基本喪失,，經(jīng)治療后部分恢復(fù)(急性期VFSS=5，治療后VFSS=3),。2次復(fù)發(fā)急性期均給予甲潑尼龍沖擊和標準劑量IVIG治療,。在該病例中，對PBMCs中的B細胞進行了密切監(jiān)測,。前2年共監(jiān)測30次,，最長間隔38天，共5個療程的RTX治療,。RTX多次輸注劑量為500 mg /次,。VFSS評分在兩次復(fù)發(fā)中均有改善，治療后下降,，近年來趨于穩(wěn)定(圖1A),。
圖1A 病例1 VFSS、AQP4-ab血清水平,、B細胞比例變化,、復(fù)發(fā)情況及治療情況。圖表描述了RTX治療開始之前和之后患者的復(fù)發(fā)情況,。在x軸上,，0表示開始RTX治療。
病例2
一名34歲女性,，2014年10月因嚴重的左眼ON入院,，視力0.1 (VFSS=5, EDSS=3),。沒有明顯的家族史和病史。給予甲潑尼龍和IVIG治療后,，視功能wan全恢復(fù)(VFSS=0, EDSS=0),。患者于2015年9月出現(xiàn)急性脊髓炎,，脊髓MRI顯示T1 ~ T5長節(jié)段異常信號,，無強化。ELISA法檢測AQP4-ab陽性,，濃度為22.4 U/mL,，使用CBA試驗進行驗證，確診為NMOSD (EDSS=4),。
急性期給予甲潑尼龍沖擊治療后,，癥狀部分緩解(EDSS=1)。2016年1月和9月有2次發(fā)作,，分別表現(xiàn)為極后區(qū)綜合征和脊髓炎(急性期EDSS=4,，治療后EDSS=1.5)。在2016年9月第四次發(fā)作后,，開始RTX輸注作為維持治療,，第1日100 mg，第2日500 mg,。多次輸注的間隔時間為6 ~ 19個月,，劑量為500 mg。同病例1一樣,，檢測PBMCs 中B細胞亞群和血清AQP4-ab水平,。在隨后的225周中，共接受5次RTX治療,，未見復(fù)發(fā)(圖1B),。在該病例中，PBMCs中B細胞亞群的監(jiān)測頻率較低,。在前2年,，B細胞亞群監(jiān)測9次，最大間隔時間為135天,，共2個療程的RTX治療,。多次RTX治療后EDSS趨于穩(wěn)定(圖1B)。
圖1B 病例2 EDSS,、AQP4-ab血清水平,、B細胞比例變化、復(fù)發(fā)情況及治療情況,。圖表描述了RTX治療開始之前和之后患者的復(fù)發(fā)情況,。在x軸上,，0表示開始RTX治療。
在這2例病例中,，患者總B細胞百分比高于1%,，或前2年記憶B細胞百分比高于0.05%，之后高于0.1%(圖1 A和B),。病例1有2次復(fù)發(fā),，病例2無復(fù)發(fā)。這些復(fù)發(fā)發(fā)生在預(yù)期的RTX輸注后23周和27周,，至RTX治療下初次發(fā)作的時間為50周,。此時總B細胞和記憶B細胞的百分比分別為30.9%和4.6%,。然而,，在上述任何一個時間點，患者在接受預(yù)設(shè)的多次RTX輸注治療后,，均未表現(xiàn)出任何復(fù)發(fā)跡象,。
2例患者的AQP4-ab水平有很大差異。在病例1中,，AQP4-ab水平維持在高水平,，且與復(fù)發(fā)和RTX應(yīng)用無關(guān)。病例2在RTX治療后3年內(nèi)AQP4-ab水平下降,，此后一直維持在較低且穩(wěn)定的水平,。但高水平時未導(dǎo)致復(fù)發(fā)。
討論
本文報道了2例多次接受小劑量RTX治療的NMOSD患者的長期隨訪情況,。病例1在277周的隨訪中,，在RTX治療開始后的前1.5年內(nèi)僅出現(xiàn)2次復(fù)發(fā)。病例2在225周隨訪期間無復(fù)發(fā),。2例患者均證實了小劑量RTX治療NMOSD的安全性和有效性,。治療總體耐受性良好，未見短期不良反應(yīng),，如輸液相關(guān)過敏反應(yīng),、發(fā)熱或血液系統(tǒng)疾病。但2例患者RTX治療前后VFSS/EDSS均無明顯改善,。2例患者均有部分神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥,，導(dǎo)致VFSS/EDSS評分較高。RTX治療1個療程后,，因既往發(fā)作的后遺癥,，2例患者VFSS/EDSS評分均未見明顯改善。在隨后的幾年中,，多次輸注RTX,，VFSS/EDSS評分也沒有明顯變化,。這與之前的研究是一致的。
對2例患者的總B細胞,、記憶B細胞,、AQP4-ab水平進行密切監(jiān)測。在末次RTX輸注后9 ~ 22周,，2例患者的總B細胞和記憶B細胞均達到再生率,。重要的是，在這兩例病例中,，無論總B細胞百分比 > 1%,，還是記憶B細胞百分比在最初2年內(nèi)> 0.05%，之后> 0.1%,，均未發(fā)生多次復(fù)發(fā),。結(jié)果提示記憶B細胞與總B細胞有明顯的相關(guān)性，提示記憶B細胞或總B細胞的百分比不是多次輸注RTX的必要指標,。需要更大的患者隊列研究,，以確定是否需要修改NMOSD患者中輸注RTX的B細胞水平臨界值。
AQP4-ab檢測在NMO診斷中具有重要意義,，AQP4-ab血清濃度水平在評估NMO復(fù)發(fā)的相關(guān)性上存在個體差異,。例如，本文病例1中,，多次RTX輸注后,，較高的AQP4-ab水平并不是復(fù)發(fā)的前兆。Valentino的研究表明,，在RTX輸注后3個月和長期隨訪中,，觀察到有響應(yīng)者的AQP4-ab水平降低。本研究報道的2例患者對RTX均有應(yīng)答,，但AQP4-ab水平變化趨勢不同,。這些事實表明，NMO的復(fù)發(fā)可能涉及多種免疫調(diào)節(jié)機制,，在監(jiān)測B細胞和AQP4-ab水平的同時,，也可考慮如T細胞、細胞因子譜或過氧化物酶,。
結(jié)論
本文報道2例應(yīng)用小劑量RTX治療的NMOSD患者,，并進行長期隨訪。在這兩個病例中,，患者在預(yù)先設(shè)定的多次RTX輸注下,，大多數(shù)時間點均保持無復(fù)發(fā)狀態(tài)，無論總B細胞百分比高于1%,，還是記憶B細胞百分比在最初兩年高于0.05%,，其后高于0.1%,。這就提出了一個問題，B細胞水平是否是多次RTX輸注的合適指標,。重新定義NMOSD多次輸注RTX的最佳指標,，對于減少該治療潛在的長期不良反應(yīng)，并獲得更具成本效益的結(jié)果具有重要意義,。
參考文獻：Lja D , Hai Y A , Jl A , et al. Is low threshold of B cells an obligatory monitoring indicator of repeated RTX infusion in the treatment of Neuromyelitis Optica spectrum disorder? – A report of two cases - ScienceDirect[J].