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病例分享丨一例視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病患者抗水通道蛋白-4抗體血清轉(zhuǎn)換
閱讀：1285 發(fā)布時間：2022-6-6我們分享一篇文獻(xiàn)，關(guān)于一例來自日本神戶市西神戶醫(yī)療中心神經(jīng)科的復(fù)雜病例,。本病例發(fā)病時血清AQP4抗體檢測為陰性,，診斷為腦脊髓炎，期間多次復(fù)發(fā),，診斷為MS及MS復(fù)發(fā)伴球后視神經(jīng)炎,，在發(fā)病8年后復(fù)發(fā)時血清AQP4抗體檢測呈陽性最終確診為NMOSD，改變用藥后三年多沒有再復(fù)發(fā),。
病例情況如下：
患者：58歲女性
主訴：右面部疼痛
既往史：腎結(jié)石,，無家族病史
現(xiàn)病史：
第一次入院檢查：
2011.11第一次復(fù)發(fā)
2014.3 隨訪
2018.1 第二次復(fù)發(fā)
2018.3 第三次復(fù)發(fā)
討論
本病例發(fā)病前沒有激素治療史,，發(fā)病時使用CBA法檢測AQP4抗體呈陰性，發(fā)病8年后使用ELISA法檢測呈陽性（圖1）,。
圖1 患者的臨床過程和治療情況,。臨床上出現(xiàn)多次復(fù)發(fā)，甲強龍沖擊治療均有效,。2010年確認(rèn)AQP4抗體檢測為陰性后,，開始了干擾素β治療，并持續(xù)到2012年復(fù)發(fā),。隨后轉(zhuǎn)為芬戈里莫德治療,，三年半沒有臨床復(fù)發(fā)。2018年出現(xiàn)了嚴(yán)重的復(fù)發(fā),，此次AQP4抗體檢測為陽性,。開始使用霉酚酸酯治療，自此三年多來沒有臨床復(fù)發(fā),。mPSL,；甲強龍,，PSL；潑尼松龍,。
以往的文獻(xiàn)報道中,，Mori等人報道了一例脊髓炎的病例，9年前儲存的血清AQP4抗體為陰性,，但脊髓炎發(fā)病時血清AQP4抗體為陽性[6],。Yokoyama等報道了一例單發(fā)脊髓炎的病例，半年前儲存的血清中AQP4抗體為陰性,，但發(fā)病時的血清中AQP4抗體為陽性[7],。在這兩個案例中，有人指出,，抗體水平的升高可能促成了NMOSD的進(jìn)展,。Ogawa等人還報道了一例難治性雙側(cè)視神經(jīng)炎，在第三次抗體檢測中AQP4抗體呈陽性,，并指出在復(fù)發(fā)性難治性視神經(jīng)炎或脊髓炎病例中多次測量抗體的重要性,。然而，Ogawa等人的案例是在激素沖擊治療后的標(biāo)本中測量的抗體[8],。Matsushita等人在對14例反復(fù)復(fù)發(fā)的視脊髓膜炎患者的長期隨訪中報告,，有3例患者抗體轉(zhuǎn)陽（分別在最初發(fā)病后1.17年、7.59年和11.8年）[9],。
值得注意的是,，該患者的AQP4抗體最初為陰性，隨后在疾病進(jìn)展8年后抗體轉(zhuǎn)陽,。在這個案例中,，初始測試結(jié)果為陰性的原因可能是疾病早期階段的抗體水平較低。最初的檢測是通過CBA方法（東北大學(xué)）進(jìn)行的,，不能*排除由于低滴度等造成的假陰性。但發(fā)病8年后的AQP4抗體陽性是假陽性的可能性極小,，因為目前的ELISA檢測使用的是AQP4 M23亞型抗原,，其靈敏度和特異性優(yōu)于M1抗原，而且抗體水平也是強陽性,。盡管存在其他自身免疫性疾病或惡性腫瘤可能是導(dǎo)致AQP4抗體陽性的原因,，但在本病例發(fā)病后的11年里，患者每年都進(jìn)行體檢,，沒有出現(xiàn)其他疾病,。
回顧整個病程，該病例對多發(fā)性硬化來說是不典型的,，但當(dāng)時要把這個病例診斷為NMO同樣是很困難的,，因為在最初提出NMOSD的概念時,，視神經(jīng)炎和急性脊髓炎都是診斷NMO的必選項。然而,，考慮到最初發(fā)病時影像學(xué)上存在一個相當(dāng)長的病變過程,，從延髓延伸到頸部脊髓，缺乏腦室周圍的病變,，以及存在呃逆和嘔吐等延髓病變的癥狀,，臨床過程對MS來說是不典型的。該患者的臨床過程從一開始就符合NMOSD的發(fā)病機制,。且在治療過程中,，患者僅用芬戈莫德就保持了大約三年半的緩解期，而AQP4抗體水平被認(rèn)為是隨著后來疾病的惡化而增加,。對于像本病例這樣的病例,，最初AQP4抗體陰性，但臨床上有MS的不典型特征,，應(yīng)根據(jù)NMOSD進(jìn)行激素治療,，并確認(rèn)AQP4抗體水平隨時間的演變。
在過去的十年中,，日本AQP4抗體檢測的環(huán)境發(fā)生了重大變化,。自2013年起，AQP4抗體檢測被納入保險范圍,，從2017年起,，AQP4 M1抗原的ELISA方法被靈敏度和特異性更高的M23抗原的ELISA方法取代。對于復(fù)發(fā)或?qū)χ委燀憫?yīng)較差的病例,，在確認(rèn)過去的抗體檢測結(jié)果以及檢測方法后,，應(yīng)考慮進(jìn)行抗體重測。
綜上所述,，在NMOSD病例中有AQP4抗體病程進(jìn)展中呈陽性的病例,，或作為MS在治療過程中表現(xiàn)出復(fù)發(fā)以及難治性的病例，應(yīng)考慮對標(biāo)志物進(jìn)行多次測定,。