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JAMA ：7 種結(jié)直腸癌篩查策略如何選擇
點擊次數(shù)：1054 發(fā)布時間：2017-10-16
華盛頓大學醫(yī)學院 Inadomi 教授在 JAMA Oncology 對結(jié)直腸癌（CRC）篩查不同策略的優(yōu)劣進行了總結(jié)及比較,。 CRC 發(fā)生率高，但通過有效的篩查可以在無癥狀階段發(fā)現(xiàn)并及時處理,，從而降低死亡率,。多種 CRC 篩查策略都被證實可以達到這一效果，因此美國 CRC 圓桌會議倡導到 2018 年 CRC 篩查要覆蓋美國 80% 的民眾,。 目前 CRC 篩查存在多種方式,，不同方式的準確性、篩查間隔,、危害,、有效性及經(jīng)濟成本都存在差異，因此有必要探討哪種方式*,。 美國預防服務工作組（USPSTF）剛剛在 JAMA 發(fā)布了的 CRC 篩查建議,，在 2008 版本的建議中推薦的篩查方式僅包括三種：糞便潛血試驗（FOBT）、軟式乙狀結(jié)腸鏡和結(jié)腸鏡,，相較于 2008 版本,，新版建議zui主要的變化在于不再特定的篩查方式，而給出了更多的選擇,，包括結(jié)腸鏡,、糞便潛血的免疫生化試驗（FIT）、基于愈創(chuàng)木脂的 FOBT（gFOBT）、乙狀結(jié)腸鏡,、乙狀結(jié)腸鏡聯(lián)合 FIT,、FIT-DNA 檢測以及 CT 結(jié)腸成像 7 種方法。 gFOBT 已被多數(shù)臨床試驗證實能顯著降低 CRC 死亡率,，而 FIT 檢測血紅蛋白的敏感性和特異性比 gFOBT 更高,，分別為 79% 和 94%，但不同的 FIT 之間略有差異,，敏感性和特異性分別為 73%～92% 和 87%～95%,。 軟式乙狀結(jié)腸鏡過去推薦每 5 年篩查 1 次，同時每 3 年查 FOBT,。多項臨床試驗證實了乙狀結(jié)腸鏡的有效性,，但 Holme 曾報道過乙狀結(jié)腸鏡只有聯(lián)合 FIT 時才有效。2016 版 USPSTF 建議將乙狀結(jié)腸鏡的篩查間隔延長到 10 年,，而 FIT 則建議每年進行,。目前美國民眾選擇乙狀結(jié)腸鏡的人數(shù)逐漸減少。 結(jié)腸鏡是目前美國zui常見的篩查方式,，篩查間隔建議為 10 年,。目前關于結(jié)腸鏡篩查的隨機臨床試驗正在進行，病例對照和隊列研究將為結(jié)腸鏡的篩查效果提供證據(jù),。 USPSTF 還推薦了 FIT-DNA,、CT 結(jié)腸成像和血清學檢查。有研究顯示 FIT-DNA 較 FOBT 的敏感性升高而特異性降低,，但對于死亡率,、生活質(zhì)量、癌癥發(fā)生的影響尚無相關數(shù)據(jù),。鑒于 FIT-DNA 相比 FIT 或結(jié)腸鏡的花銷較高,，每 3 年 1 次 FIT-DNA 似乎不太劃算。 CT 結(jié)腸成像同樣缺乏足夠的研究,，此外 CT 成像可能引發(fā)放射相關的癌癥,，目前也沒有數(shù)據(jù)提示篩查間隔時間。美國 FDA 推薦單獨的血清學檢查循環(huán)甲基化 septin9 作為 CRC 的篩查手段,，其敏感性和特異性分別為 48.2% 和 91.5%,，均低于 FIT，且缺乏相關研究,。 癌癥預防和監(jiān)測模擬網(wǎng)絡（CISNET）的分析顯示 CRC 常規(guī)篩查開始和結(jié)束的年齡分別為 50 歲到 75 歲,，這一分析綜合評估了癌癥風險和年齡相關其他死亡風險。分析還指出 76 歲至 85 歲的人群是否篩查應根據(jù)個體健康狀況和之前的篩查史進行個性化評估,。之前未做過篩查的人群可能獲益更大,。 USPSTF 未推薦特定篩查使臨床醫(yī)生面臨選擇的困境：既往數(shù)據(jù)zui支持的 gFOBT 被 FIT 和乙狀結(jié)腸鏡取代，但后兩者在臨床都不常用；目前zui常用的結(jié)腸鏡,，缺乏隨機臨床試驗的驗證,；FIT-DNA 應該不遜于 FIT，但同樣缺乏試驗數(shù)據(jù)支持,；CT 結(jié)腸成像和血清學檢查的相關臨床研究也很少,。 USPSTF 除了強調(diào)不同篩查方式的優(yōu)劣,，還強調(diào)了篩查的必要性,。過去 5 年美國堅持 CRC 篩查的人群比例始終保持在 58%～65%，如何提高這一比例也是新版建議關注的問題,。這包括系統(tǒng)和患者個人的原因,，一方面可以通過個人初級保健醫(yī)生建議來解決，方便患者了解篩查的好處以及不同篩查方式的優(yōu)劣,；另一方面應將 CRC 篩查納入醫(yī)保體系減輕患者的經(jīng)濟負擔,。 USPSTF 沒有推薦特定的策略，需要醫(yī)生根據(jù)實際情況綜合評估,，而所謂的*策略正是以病人為中心所做出的決策,。