一,、總則
1、為加強醫(yī)院手術(shù)安全管理,，指導并規(guī)范醫(yī)院手術(shù)部（室）管理工作,，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》,、《護士條例》和《醫(yī)院感染管理辦法》等有關(guān)法規(guī),、規(guī)章，制定本規(guī)范,。
2,、本規(guī)范適用于各級各類醫(yī)院。其他設(shè)置手術(shù)部（室）的醫(yī)療機構(gòu),，參照本規(guī)范進行管理,。
3、醫(yī)院應(yīng)當根據(jù)本規(guī)范,，完善醫(yī)院手術(shù)部（室）管理的各項規(guī)章制度,、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程，并嚴格遵守執(zhí)行,，加強手術(shù)安全管理,，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全,。
4,、各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當加強對醫(yī)院手術(shù)安全的管理工作，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院手術(shù)部（室）的設(shè)置與管理進行指導和檢查,，保證患者安全和醫(yī)療質(zhì)量,。
二、基本條件
5,、醫(yī)院手術(shù)部（室）應(yīng)當具備與醫(yī)院等級,、功能和任務(wù)相適應(yīng)的場所、設(shè)施,、儀器設(shè)備,、藥品、手術(shù)器械,、相關(guān)醫(yī)療用品和技術(shù)力量,，保障手術(shù)工作安全、及時、有效地開展,。
6,、手術(shù)部（室）應(yīng)當設(shè)在醫(yī)院內(nèi)便于接送手術(shù)患者的區(qū)域，宜臨近重癥醫(yī)學科,、臨床手術(shù)科室,、病理科、輸血科（血庫）,、消毒供應(yīng)中心等部門，周圍環(huán)境安靜,、清潔,。醫(yī)院應(yīng)當設(shè)立急診手術(shù)患者綠色通道。
7,、手術(shù)部（室）的建筑布局應(yīng)當遵循醫(yī)院感染預防與控制的原則,，做到布局合理、分區(qū)明確,、標識清楚,，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。手術(shù)部（室）應(yīng)設(shè)有工作人員出入通道,、患者出入通道,，物流做到潔污分開，流向合理,。
8,、手術(shù)間的數(shù)量應(yīng)當根據(jù)醫(yī)院手術(shù)科室的床位數(shù)及手術(shù)量進行設(shè)置，滿足醫(yī)院日常手術(shù)工作的需要,。
9,、手術(shù)間內(nèi)應(yīng)配備常規(guī)用藥，基本設(shè)施,、儀器,、設(shè)備、器械等物品配備齊全,，功能完好并處于備用狀態(tài),。手術(shù)間內(nèi)部設(shè)施、溫控,、濕控要求應(yīng)當符合環(huán)境衛(wèi)生學管理和醫(yī)院感染控制的基本要求,。
10、手術(shù)部（室）應(yīng)當根據(jù)手術(shù)量配備足夠數(shù)量的手術(shù)室護士,，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理,。三級醫(yī)院手術(shù)部（室）護士長應(yīng)當具備主管護師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和5年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗，具備一定管理能力。二級醫(yī)院手術(shù)部（室）護士長應(yīng)當具備護師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和3年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗,，具備一定管理能力,。手術(shù)室護士應(yīng)當接受崗位培訓并定期接受手術(shù)室護理知識與技術(shù)的再培訓。根據(jù)工作需要,，手術(shù)室應(yīng)當配備適當數(shù)量的輔助工作人員和設(shè)備技術(shù)人員,。
11、潔凈手術(shù)部的建筑布局,、基本配備,、凈化標準和用房分級等應(yīng)當符合《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范GB50333—2002》的標準，輔助用房應(yīng)當按規(guī)定分潔凈和非潔凈輔助用房,，并設(shè)置在潔凈和非潔凈手術(shù)部的不同區(qū)域內(nèi),。
三、手術(shù)安全管理
12,、手術(shù)部（室）應(yīng)當與臨床科室等有關(guān)部門加強聯(lián)系,，密切合作，以患者為中心,，保證患者圍手術(shù)期各項工作的順利進行,。
13、手術(shù)部（室）應(yīng)當建立手術(shù)標本管理制度,，規(guī)范標本的保存,、登記、送檢等流程,，有效防止標本差錯,。
14、手術(shù)部（室）應(yīng)當建立手術(shù)安全核查制度,，與臨床科室等有關(guān)部門共同實施,，確保手術(shù)患者、部位,、術(shù)式和用物的正確,。
15、手術(shù)部（室）應(yīng)當加強手術(shù)患者體位安全管理,，安置合適體位,，防止因體位不當造成手術(shù)患者的皮膚、神經(jīng),、肢體等損傷,。
16、手術(shù)部（室）應(yīng)當建立并實施手術(shù)中安全用藥制度,，加強特殊藥品的管理,，專人負責,，防止用藥差錯。
17,、手術(shù)部（室）應(yīng)當建立并實施手術(shù)物品清點制度,，有效預防患者在手術(shù)過程中的意外傷害，保證患者安全,。
18,、手術(shù)部（室）應(yīng)當加強手術(shù)安全管理，妥善保管和安全使用易燃易爆設(shè)備,、設(shè)施及氣體等,，有效預防患者在手術(shù)過程中的意外灼傷。
19,、手術(shù)部（室）應(yīng)當制訂并完善各類突發(fā)事件應(yīng)急預案和處置流程,，快速有效應(yīng)對意外事件，并加強消防安全管理,，提高防范風險的能力。
20,、手術(shù)部（室）應(yīng)當根據(jù)手術(shù)分級管理制度安排手術(shù)及工作人員,。
21、手術(shù)部（室）工作人員應(yīng)當按照病歷書寫有關(guān)規(guī)定書寫有關(guān)醫(yī)療文書,。
四,、醫(yī)院感染預防與控制
22、手術(shù)部（室）應(yīng)當加強醫(yī)院感染管理,，建立并落實醫(yī)院感染預防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范,，并按照醫(yī)院感染控制原則設(shè)置工作流程，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風險,。
23,、手術(shù)部（室）應(yīng)當通過有效的醫(yī)院感染監(jiān)測、空氣質(zhì)量控制,、環(huán)境清潔管理,、醫(yī)療設(shè)備和手術(shù)器械的清洗消毒滅菌等措施，降低發(fā)生感染的危險,。手術(shù)部（室）應(yīng)當嚴格限制非手術(shù)人員的進入,。
24、手術(shù)部（室）應(yīng)當嚴格按照《醫(yī)院感染管理辦法》及有關(guān)文件的要求,，使用手術(shù)器械,、器具及物品，保證醫(yī)療安全,。
25,、手術(shù)部（室）的工作區(qū)域,，應(yīng)當每24小時清潔消毒一次。連臺手術(shù)之間,、當天手術(shù)全部完畢后,，應(yīng)當對手術(shù)間及時進行清潔消毒處理。實施感染手術(shù)的手術(shù)間應(yīng)當嚴格按照醫(yī)院感染控制的要求進行清潔消毒處理,。
26,、手術(shù)部（室）應(yīng)當與臨床科室等有關(guān)部門共同實施患者手術(shù)部位感染的預防措施，包括正確準備皮膚,、有效控制血糖,、合理使用抗菌藥物以及預防患者在手術(shù)過程中發(fā)生低體溫等。
27,、醫(yī)務(wù)人員在實施手術(shù)過程中,，必須遵守無菌技術(shù)原則，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,，實施標準預防,。
28、手術(shù)部（室）應(yīng)當加強醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作,，制訂具體措施,，提供必要的防護用品，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全,。
29,、手術(shù)部（室）的醫(yī)療廢物管理應(yīng)當按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關(guān)規(guī)定進行分類、處理,。
五,、質(zhì)量管理
30、醫(yī)院應(yīng)當建立健全手術(shù)部（室）的質(zhì)量控制和持續(xù)改進機制,，加強質(zhì)量管理和手術(shù)相關(guān)不良事件的報告,、調(diào)查和分析，定期實施考核,。
31,、醫(yī)院應(yīng)當建立手術(shù)部（室）質(zhì)量管理檔案追溯制度，加強質(zhì)量過程和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理,。
32,、各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當加強對所轄區(qū)域醫(yī)院手術(shù)部（室）工作的檢查與指導，促進手術(shù)部（室）工作質(zhì)量的持續(xù)改進和提高,。