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病理科質(zhì)量控制與管理制度
閱讀：2947 發(fā)布時間：2019-11-4一,、質(zhì)量控制與管理制度總則
全面規(guī)范化質(zhì)控管理是病理科確保服務(wù),、醫(yī)療、低耗的關(guān)鍵環(huán)節(jié),，也是病理科日常工作的一項重要內(nèi)容。它包括室內(nèi)質(zhì)控和室間評價兩個方面,。
（一）建立質(zhì)量控制管理組織
建立質(zhì)量控制管理組織是開展質(zhì)控管理工作的關(guān)鍵,。根據(jù)我院實際情況，組建了由區(qū)級病理質(zhì)控中心指導(dǎo)的醫(yī)院病理科質(zhì)控小組,。質(zhì)控小組成員由醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo),、醫(yī)務(wù)科及病理科主任等組成，實行逐級管理,、分級負責(zé)的工作方法,，有計劃有步驟地開展病理質(zhì)控活動。
（二）制訂病理科規(guī)范化制度
標準化工作是質(zhì)量管理的基礎(chǔ)工作,，醫(yī)院在廣泛征求專家,、病理科工作人員及群眾意見，進行認真調(diào)查研究的基礎(chǔ)上,，系統(tǒng)制訂病理科切實可行,、行之有效的各項規(guī)章制度和管理標準，并可組織編印成冊,，下發(fā)各科室,，從而使標準化管理行有依據(jù)，查有出處,。
（三）開展質(zhì)量教育活動,，樹立質(zhì)量意識
質(zhì)量教育的深入與否對質(zhì)量意識的樹立和質(zhì)控工作好壞有重要的影響。現(xiàn)代的科學(xué)管理制度必須由具有高度責(zé)任心和嚴謹科學(xué)態(tài)度的人來執(zhí)行,。只有充分提高全體人員的質(zhì)量意識,，才能使質(zhì)量管理富有成效。因此我院利用多形式,、多渠道進行全員質(zhì)量意識教育,，做好病理科工作人員的培訓(xùn)工作，推動全面質(zhì)控管工作的開展,。
（四）堅持室內(nèi)質(zhì)控,，實行標準化管理
室內(nèi)質(zhì)控系指科室內(nèi)部按各級醫(yī)院病理科規(guī)定要求所作的自我檢查、自我評估，從而達到及時發(fā)揚優(yōu)點,、克服缺點,、不斷提高的目的。它是病理科質(zhì)控工作的基礎(chǔ),，也是保證病理科項規(guī)章制度得以執(zhí)行的重要措施,。室內(nèi)質(zhì)控主要包括科室管理、切片質(zhì)量和診斷質(zhì)量等諸多環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制,。醫(yī)院制定了明確的質(zhì)量考核指標和考核辦法,，并有配套的整改措施和整改結(jié)果，從而使室內(nèi)質(zhì)控落到實處,。
（五）搞好室間質(zhì)控評價活動,，推動全面質(zhì)控工作的開展
室間質(zhì)控評價活動是各級醫(yī)院病理科間的病理質(zhì)量的評比和交流，是推動我醫(yī)院病理科質(zhì)控工作全面提高的重要環(huán)節(jié),。我院病理科在室內(nèi)質(zhì)控基礎(chǔ)上,，本著執(zhí)行規(guī)范、嚴格檢查,、注重整改,、虛心受教、真誠交流的原則積極參加室間評價活動并形成制度,。采用自查,、互查及組織專家實地考查等多種形式對包括科室管理、技術(shù)及診斷質(zhì)量,、人員培養(yǎng)及規(guī)章制度執(zhí)行情況等方面的內(nèi)容進行綜合評價,，對于評價中存在的問題，要及時進行分析研究,，及時進行整改,，從而提高我院病理科質(zhì)控工作的整體水平。
二,、質(zhì)量管理小組的組成和職能
（一）病理科質(zhì)量管理小組的組成：由醫(yī)務(wù)科及病理科主任組成,。
（二）質(zhì)量管理小組的職能：
1．定期檢查（每季度）病理科病理切片的優(yōu)良率、冷凍切片診斷的復(fù)合率,、小標本與大體標本診斷的復(fù)合率,。
2．檢查各類病理報告完成的時間及抽查病理報告完成質(zhì)量。
3．檢查各類病理資料是否按期歸檔,。
4．制定和修訂病理科各類技術(shù)操作常規(guī)和診斷常規(guī),、各類技術(shù)操作標準和診斷標準、各類管理常規(guī)和管理標準,、技術(shù)操作流程和病理診斷流程,、醫(yī)療設(shè)備操作和維護常規(guī),。
5．負責(zé)科室醫(yī)療安全方面的工作。
6．負責(zé)醫(yī)療文件的收集,、整理和歸檔,。
7．負責(zé)處理病理科與相關(guān)科室及病人的醫(yī)療糾紛。
8．負責(zé)病理科工作量的統(tǒng)計和病理科醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)的報告,。
9．負責(zé)病理科檔案的管理和指導(dǎo)工作,。
10．負責(zé)醫(yī)療設(shè)備購置和論證及安裝和驗收。
11．負責(zé)接待設(shè)備維修人員對設(shè)備的維護,。
12．負責(zé)接待院外人員的參觀,、檢查等項工作。
13．負責(zé)接待醫(yī)保,、物價,、保險等部門的咨詢。
三,、質(zhì)量控制與管理會議制度
（一）規(guī)范科室管理制度
根據(jù)我院的《科室規(guī)范化管理制度》，結(jié)合我科的實際情況,，逐步規(guī)范科室管理,，制定出本質(zhì)量管理制度，并使本制度落實到實際工作中,。
（二）開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn),，把好病理醫(yī)師的質(zhì)量關(guān)
我科嚴把病理診斷醫(yī)師持證上崗關(guān)，并定期對有關(guān)人員進行基本技能的培訓(xùn)和外派進修學(xué)習(xí),，要求掌握各種器官,、組織的大標本的取材方法，能夠準確地描述病變,，對常見疾病能夠作出準確的病理診斷,。要求經(jīng)過培訓(xùn)學(xué)習(xí)的病理醫(yī)師有較扎實的外科病理理論基礎(chǔ)和較強的動手能力，以及解決實際問題的能力,，成為合格的病理醫(yī)師,。
（三）做好病理診斷的質(zhì)量管理工作
按照醫(yī)院的要求，我科成立病理科醫(yī)療質(zhì)量管理小組,，具體負責(zé)病理科的醫(yī)療質(zhì)量管理工作,。主要從以下三個方面進行了工作。
1.開展病理診斷的質(zhì)量控制抽查工作
質(zhì)控抽查對于診斷醫(yī)師是一種監(jiān)督,；對于復(fù)驗醫(yī)師是一個學(xué)習(xí)的機會,；對科室而言，也能明顯減少病理診斷方面出現(xiàn)的問題,。
2.繼續(xù)做好科室疑難病例會診工作
定期或不定期的進行疑難病理會診,?？剖乙呻y病例會診不僅解決了疑難病例的病理診斷問題，同時對于每一位外科病理醫(yī)師也是一個很好的教學(xué)活動,。對疑難病例會診要有記錄,，并對各級醫(yī)師參加會診的情況進行考核。
3.科室醫(yī)療缺陷登記,、總結(jié)和分析
對日常的醫(yī)療工作中出現(xiàn)的醫(yī)療缺陷事件進行登記,，并及時地在一定范圍內(nèi)進行討論和分析，提請有關(guān)人員注意,。年終進行全年醫(yī)療缺陷事件的統(tǒng)計,、分類和分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn),，避免今后類似事件的發(fā)生,。經(jīng)常組織醫(yī)生和技術(shù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)的法律、法規(guī),、規(guī)范和醫(yī)院下發(fā)的科室規(guī)范化管理制度,，提高全科員工在醫(yī)療工作中防范醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛的警惕性，不斷提高病理診斷工作的質(zhì)量,。為患者提高服務(wù)的同時,，也要學(xué)習(xí)規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險和保護自己。
?。ㄋ模┒ㄆ谡匍_醫(yī)療工作會議
每月召開一次科室醫(yī)療工作會議,。會議主要內(nèi)容有：
1.每月的病理診斷質(zhì)量控制結(jié)果匯報及討論；
2.當(dāng)前醫(yī)療工作中存在的問題及討論,；
3.醫(yī)師—技術(shù)室—資料室溝通和意見反饋,；
4.信息通報和交流；
5.定期（季度或半年）醫(yī)療工作量變化情況通報和分析,。
通過科室醫(yī)療工作會議的形式搭建起醫(yī)生之間和醫(yī)技之間溝通和交流的平臺,，及時發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)療工作中存在的問題，針對問題進行討論,，并對在科室醫(yī)療工作會議上達成共識的意見或事情進行匯總,，以一定的形式進行通報。
四,、病理科總體工作制度
（一）病理科的主要臨床任務(wù)是通過活體組織病理學(xué)檢查,、細胞病理學(xué)檢查等作出疾病的病理學(xué)診斷。病理學(xué)診斷是病理醫(yī)師應(yīng)用病理學(xué)知識,、有關(guān)技術(shù)和個人專業(yè)實踐經(jīng)驗,，對送檢的患者標本進行病理學(xué)檢查，結(jié)合有關(guān)臨床資料,，通過分析,、綜合后,，做出的關(guān)于該標本病理變化性質(zhì)的判斷和具體疾病的診斷。病理學(xué)診斷為臨床醫(yī)師確定疾病診斷,、制定治療方案,、評估疾病預(yù)后和總結(jié)診治疾病經(jīng)驗等提供重要的和決定性的依據(jù)。
（二）病理學(xué)診斷報告書是關(guān)于疾病診斷的重要醫(yī)學(xué)文書,，病理學(xué)診斷報告書還具有法律意義,。病理學(xué)診斷報告書應(yīng)由具有執(zhí)業(yè)注冊資格的主治醫(yī)師及其以上資質(zhì)的病理醫(yī)師簽發(fā)。
（三）病理學(xué)檢查申請單是臨床醫(yī)師向病理醫(yī)師傳遞關(guān)于患者的主要臨床信息,、診斷意向和就具體病例對病理學(xué)檢查提出的某些特殊要求,，為進行病理學(xué)檢查和病理學(xué)診斷提供重要的參考資料或依據(jù)。因此,，該申請單是疾病診治過程中的有效醫(yī)學(xué)文書,，各項信息必須真實，應(yīng)由主管患者的臨床醫(yī)師逐項認真填寫并簽名,。
（四）臨床醫(yī)師應(yīng)保證送檢標本與相應(yīng)的病理學(xué)檢查申請單內(nèi)容的真實性和一致性,，所送檢標本應(yīng)具有病變代表性和可檢查性，并應(yīng)是標本的全部,。
（五）病理科醫(yī),、技人員要認真學(xué)習(xí)并嚴格遵照國家衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會制定的《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學(xué)分冊》的有關(guān)要求，努力為患者提供服務(wù),，并注意保護患者的隱私。
（六）病理科要加強科室建設(shè),，不斷完善科室管理制度并實施有效的質(zhì)量監(jiān)控,。病理科醫(yī)、技人員必須嚴格遵守醫(yī)院和科室制定的各項管理制度,，堅守工作崗位,，恪盡職守，做好本職工作,。
（七）病理醫(yī)師應(yīng)嚴格執(zhí)行《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學(xué)分冊》有關(guān)的病理診斷操作規(guī)程,，及時對標本進行檢查和發(fā)出準確的病理學(xué)診斷報告書，認真對待臨床醫(yī)師就病理學(xué)診斷提出的咨詢,。
（八）病理科技術(shù)人員應(yīng)嚴格執(zhí)行《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學(xué)分冊》有關(guān)的技術(shù)操作規(guī)程,，提供合格的病理學(xué)常規(guī)染色、特殊染色片和可靠的其他相關(guān)檢測結(jié)果,，并確保經(jīng)過技術(shù)流程處理的檢材真實無誤,。
五、病理科接診制度
（一）按時上下班,，嚴禁脫崗,。
（二）二舉止文明,，態(tài)度和藹，禮貌待人,，耐心解答病檢過程中的相差事宜,，不得與病人發(fā)生口角及沖突。
（三）認真負責(zé)的接收每一份標本,，嚴格履行“三查三對”制度,，避免差錯事故發(fā)生。
（四）按要求及時準確錄入每日的病檢申請單信息,，對有疑問的內(nèi)容應(yīng)及時與相關(guān)醫(yī)師溝通解決,。
（五）對患者及臨床醫(yī)師查詢病檢結(jié)果應(yīng)予以積極配合，適當(dāng)解釋,，不得推諉,、搪塞，不能解答的要及時轉(zhuǎn)由相關(guān)醫(yī)師處理,。
（六）嚴格按照新物價收費標準劃價收費,，嚴禁與病人或其家屬發(fā)生經(jīng)濟糾葛。
（七）保持室內(nèi)整潔,，樹立良好窗口形象,。
六、病理科查對制度
（一）收集標本時,，所負責(zé)的技術(shù)員要注意查對病人的姓名,、性別、年齡,、病案號,、送檢單位/科室，標本與申請單所標送檢部位是否一致并核實送檢標本份數(shù),，有無固定液,，并撕下聯(lián)號放入標本瓶中。如申請單填寫字跡潦草或有疑問時,，病理科可拒收標本并請送檢醫(yī)師或患者核實后再送檢,。
（二）取材前，技術(shù)員應(yīng)將當(dāng)日取材標本的申請單編號,，標本排序并與申請單,、工作單順序一致。取材醫(yī)師應(yīng)與技術(shù)員再次核對標本的姓名,、聯(lián)號及送檢標本數(shù),。如有疑問，可請標本收取者核對,，無誤后再取材,。
（三）標本取材時,，要做好大體標本的描述及記錄取材塊數(shù)，并在工作單上做好記錄,，取材過程中及取材后,，取材醫(yī)師應(yīng)與技術(shù)員再次核對取材的蠟塊編號及蠟塊總數(shù)，核實無誤后技術(shù)員在工作單上簽名認可,，并放入脫水機中,。有脫鈣、再固定等應(yīng)在申請單及工作單注明,，標本及申請單仍由該取材醫(yī)師負責(zé),。
（四）技術(shù)員包埋組織蠟塊后，蠟塊編號及蠟塊總數(shù)應(yīng)與申請單及工作單再次核對,。
（五）制片后,，切片與申請單及工作單核對無誤后交與診斷醫(yī)師，如有脫片等特殊情況,，在工作單上注明,，由技術(shù)員負責(zé)重新制片。
（六）醫(yī)師在診斷過程中,，如有疑問,，尤其在申請單填寫不全或與臨床診斷不符時，應(yīng)及時與送檢醫(yī)師聯(lián)系,。
（七）診斷醫(yī)師在書寫報告時,，應(yīng)認真復(fù)核患者的姓名、性別,、年齡,、科室及病案號、臨床診斷,、送檢部位及送檢日期，如項目不全者,，可用“,？”號標明。
七,、病理標本送檢制度
（一）常規(guī)標本送檢制度
1. 采取標本時,，注意勿用有齒鑷或鉗夾取，勿擠壓,，以免發(fā)生人為變形,。手術(shù)標本送檢前請勿自行剖開，應(yīng)保持原形全部送檢,。必須剖開時,，邀請病理醫(yī)師在場,；或在病理檢查申請單中詳細描述剖開前后情況。臨床對手術(shù)標本有特殊要求時（如照相等）,，應(yīng)提前通知病理科,，以免在病理科取材時破壞其完整性。
2. 檢材標本應(yīng)置于敞口容器內(nèi),，固定液不少于標本體積的4－5倍,。
3. 送檢科室應(yīng)建立送檢標本登記本，每次送檢標本應(yīng)由病理科人員簽收,，以避免丟失標本,。
4.接收標本時，應(yīng)嚴格執(zhí)行“三查三對”制度,，認真查對送檢科別,、患者姓名、標本性狀,、固定液的量及申請單填寫內(nèi)容（部位,、病史、相關(guān)檢查結(jié)果及臨床診斷意見等）,，對不符合要求的標本和申請單應(yīng)及時與標本送檢科室聯(lián)系,，按相關(guān)要求妥善處置。
5.標本切取,、固定后應(yīng)盡快送往病理科,，以便于及時取材、制片和診斷,，及時發(fā)出病理報告,。
（二）填寫送檢病理申請單：
1. 病理申請單上各項內(nèi)容均應(yīng)填寫并由申請醫(yī)師簽字確認，以便診斷時參閱和存檔保留,。
2. 為加強收費管理,，須填清送檢單位，科室,，住院號,，病床號等。
3. 須在標簽上注明患者姓名及醫(yī)囑號,，貼在送檢標本容器上,，便于核對并避免發(fā)生錯號。
4. 病理科驗收標本人員不得對申請單中由臨床醫(yī)師填寫的各項內(nèi)容進行改動,。
5. 病理醫(yī)師在取材時,，遇送檢標本與臨床醫(yī)師填寫的申請單有疑問邀請臨床醫(yī)師解疑時，臨床醫(yī)師應(yīng)邀到場。
6. 病理醫(yī)師只對病理科實際驗收標本的病理學(xué)診斷負責(zé),。
7. 病理科不接待病人或病人親屬自行到病理科查看手術(shù)切除標本,，以免發(fā)生不必要的誤會。
8. 臨床醫(yī)師對病理報告有疑問時應(yīng)及時與病理科醫(yī)師取得聯(lián)系,，因為病理標本在病理報告發(fā)出后要按規(guī)定進行處理,，不再保留。
以上事項請各科室醫(yī)護人員嚴格遵守,，以利于及時,、準確發(fā)出病理報告，如因違反上述規(guī)定出現(xiàn)的差錯,，應(yīng)由送檢科室及有關(guān)人員負責(zé),。
（三）冷凍切片
1．冷凍切片診斷只限于臨床住院病人手術(shù)須要器官切除或確定手術(shù)范圍的一種快速病理診斷方法。由于組織未得到充分有效的固定,、脫水以及切片較厚等等,，與石蠟切片病理診斷的準確率有一定的差距，一般于良,、惡性的鑒別,。
2．冷凍切片預(yù)約：須在手術(shù)的前日，與患者簽署知情同意書,，并將填寫的“冷凍病理檢查預(yù)約申請單”送達病理科,，以便病理科工作人員在手術(shù)當(dāng)日提前開機等候。一般不接受電話預(yù)約,。
3．冷凍切片申請單的填寫：除病人一般情況外,，并提供相應(yīng)的影像學(xué)檢查（如B超、X線,、CT等）,，同位素及胃、腸鏡,、支氣管鏡檢查等相關(guān)結(jié)果,，以便病理醫(yī)師在診斷時參考。
4．冷凍切片的手術(shù)標本在切除后應(yīng)立即送到病理科,，并注明手術(shù)的部位,，重點部位應(yīng)做標記或加以說明。同時手術(shù)標本應(yīng)保持新鮮,，不要加用固定液或用含水溶液清洗,，以免影響制片和診斷,。
5．冷凍切片診斷報告一般在手術(shù)標本送達病理科后30－40分鐘內(nèi)做出,。并以書面文字形式通知臨床手術(shù)科室。但疑為惡性淋巴瘤，送檢組織過?。z材長徑≤0.2cm者）或為脂肪,、骨組織和鈣化組織，需要依據(jù)核分裂象計數(shù)判斷良,、惡性的軟組織腫瘤,，已知具有傳染性的標本，一般不亦作冷凍切片的診斷,，以待石蠟切片確診,。
6．等候時間：冷凍切片的等候時間為8：30－16：00。下午16：00時以后冷凍切片機要進入自動除霜系統(tǒng),，以便工作人員進行維護和保養(yǎng),。因此，手術(shù)科室的重要手術(shù)應(yīng)盡量安排在上午,。如遇手術(shù)延時,，應(yīng)在當(dāng)日下午4時前追加通知病理科，否則,，病理科不再等候,。
7．胸、腹水,、心包液及術(shù)中的沖洗液等不做“冷凍”診斷,，請做常規(guī)細胞學(xué)檢查。
8．冷凍標本送達病理科時,，請?zhí)峁┫鄳?yīng)的手術(shù)間及電話,，以便病理科與手術(shù)醫(yī)師取得聯(lián)系。
9. 手術(shù)科室醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)后及時到病理科補寫手術(shù)情況,，以便病理科及時發(fā)出常規(guī)病理報告,。
八、取材室工作制度
（一）取材室基本設(shè)施：取材臺,、病理標本貯存柜,、各類取材用具、取材記錄臺,、組織脫水機等,。
（二）取材臺基本功能：照明燈、聚光燈,、排風(fēng)機,、粉碎機、取材板,、可移動淋浴噴頭,、水池,、水管、磁力刀具架,、紫外線消毒燈,。
（三）病理標本貯存柜基本功能：排風(fēng)機、活動標本架,、移動托盤,、塑料標本筐。
（四）取材室的基本要求：安全,、清潔,，各類標本按規(guī)定存放。做到在取材前和取材后看不見標本,。
（五）取材醫(yī)師及技術(shù)人員應(yīng)熟悉取材室的各種設(shè)備的功能和操作程序,，保證各類設(shè)備安全正常運行，嚴禁違章操作,。
（六）取材臺上的各種電器開關(guān)：排風(fēng),、照明、聚光燈病理標本貯存柜的排風(fēng)開關(guān)應(yīng)在取材開始前開啟,，在取材結(jié)束后關(guān)閉,。嚴禁以污染之手啟動或關(guān)閉電器開關(guān)。
（七）取材時主要工作應(yīng)在取材臺上完成,，取材時的邊角料應(yīng)放回該標本的標本袋中,。
（八）取材醫(yī)師在進行大體標本描述時應(yīng)盡量使用計算機描寫系統(tǒng)所提供語言進行描述。特殊病例描述時也只能使用簡捷語句,。
（九）取材醫(yī)師著隔離衣時,，不得在取材室以外的區(qū)域穿行活動，不要將標本拿到取材室以外地方進行拍照或其他教學(xué)活動,。
（十）使用粉碎機時應(yīng)加水使用,。嚴禁粉碎機空轉(zhuǎn)或持續(xù)運轉(zhuǎn)。粉碎機一般定時使用,，在每次取材完后使用,。
（十一）取材臺排風(fēng)口臺面上，嚴禁存放標本,。
（十二）取材時應(yīng)注意標本與取材記錄臺的距離,，防止污物對記錄臺的污染。
（十三）取材結(jié)束后,，應(yīng)及時對取材用具,、取材板正反兩面、取材臺臺面及水池用清水進行*沖洗,、擦干,。嚴禁用淋浴頭對取材臺的排風(fēng)口處進行沖洗,。
（十四）取材臺設(shè)有紫外線消毒燈，常規(guī)設(shè)定在夜間自動消毒,。也可根據(jù)需要進行調(diào)整，臨時使用,，應(yīng)注意及時關(guān)閉,。
（十五）在使用病理標本貯存柜時，應(yīng)事先打開電源開關(guān),。取材結(jié)束后應(yīng)關(guān)閉電源開關(guān),。
（十六）標本接受人員在接受手術(shù)室送來的當(dāng)日手術(shù)標本，清點無誤并檢查標本袋是否遺漏后,，將其放入病理標本貯存柜柜內(nèi),。
（十七）取材醫(yī)師在存放病理標本時，應(yīng)檢查標本袋是否遺漏,，并將標本放入標本筐內(nèi),。
（十八）取材醫(yī)師在存取標本時應(yīng)防止固定液灑漏，若發(fā)生灑漏應(yīng)及時清理,，以防止甲醛液對標本柜的腐蝕,。應(yīng)定期清洗病理標本貯存柜下層的托盤。
（十九）取材醫(yī)師應(yīng)在病理報告發(fā)出后及時清理病理標本柜的標本,。
（二十）取材臺及病理標本貯存柜為不銹鋼材料,，一般保養(yǎng)時用清水擦凈后，再用棉紗布擦干即可,。
九,、活體組織檢查工作制度
（一）認真查對標本及送檢單（標本單姓名與標本瓶是否一致）。
（二）認真做好劃價工作,，不多收,、不漏收。
（三）及時編號,、登記,，認真填寫登記本，并查對是否合乎要求,。
（四）配合取材醫(yī)生記錄者,，應(yīng)將病理標本單上的內(nèi)容告知取材醫(yī)生。
（五）病理醫(yī)生在取材時應(yīng)對所取標本進行詳細描述,，包括標本大小,、顏色、形狀,，各個不同切面的改變,，必要時應(yīng)稱重,。對于微小標本應(yīng)用濾紙包好，或做特殊說明,。
（六）清點標本例數(shù),，取材后組織也應(yīng)立即固定。
（七）技術(shù)員每天應(yīng)按規(guī)定時間將切片及病理單送交活檢值班醫(yī)生（對其切片質(zhì)量及數(shù)量做詳細的核對）,。
（八）對活檢中的問題,，應(yīng)及時同上級醫(yī)師及臨床醫(yī)師聯(lián)系，避免延誤診斷,。
（九）低年醫(yī)生應(yīng)在每天規(guī)定時間內(nèi)將當(dāng)天外檢進行初診,，并作鏡下檢查記錄，配合高年醫(yī)師進行后診斷,。
（十）病理診斷報告需及時發(fā)出,。
（十一）病理切片應(yīng)及時分類、歸檔,。對于需要進一步工作的病例,，應(yīng)及時做出處理（包括特染、免疫組化）,。
（十二）病理報告單,、申請單、切片,、蠟塊及時清點,，整理完畢、歸檔,。
（十三）保留標本須經(jīng)常添加固定液,，防止干涸。
十,、冷凍切片檢查工作制度
（一）每日上午上班時由值班技術(shù)人員根據(jù)前日預(yù)約的冷凍切片申請單,，將冷凍切片調(diào)整到工作溫度（-25。C）,。
（二）冷凍組織送達病理科時,，由值班醫(yī)師負責(zé)接診，并核對送檢標本與申請單上的姓名,、科室是否相符,。
（三）值班醫(yī)師應(yīng)根據(jù)送檢標本的大小，及時準確取材,，取材時應(yīng)盡量避免脂肪,、鈣化、壞死及骨組織,。對送檢組織過小或不易做病理切片的組織,，應(yīng)及時通知手術(shù)科室重新取材或取消冷凍切片,。
（四）取材時需要分部位的多塊組織的冷凍切片請做好標記，將剩余組織裝入標本容器中,。并由技術(shù)員做好大體標本描寫的記錄,，申請單的登記、編號,。
（五）值班技術(shù)員在接到病理標本后迅速冷凍,，并按《病理科冷凍切片操作常規(guī)》和《病理科冷凍切片染色常規(guī)》在10－15分鐘內(nèi)做出切片。貼好標簽送至診斷室,。
（六）診斷室做出病理報告后，將報告交衛(wèi)生員送手術(shù)室,；并將申請單及冷凍切片送回技術(shù)室,。切片放入冷凍切片盒，以免損壞或丟失,。
（七）冷凍報告發(fā)出后,，技術(shù)員將冷凍切片組織取下，同取材的剩余組織加固定液固定,。
十一,、技術(shù)室工作制度
（一）嚴禁在室內(nèi)吸煙，嚴防在各項操作中發(fā)生火災(zāi),。
（二）劇毒,、易燃、易爆等危險品和試劑原則上不能外借,。確因急需,，須經(jīng)科主任批準。
（三）玻璃器皿使用時要求及時貼好標簽,，注明試劑名稱,、日期，避免誤用,。玻璃器皿使用完畢要求清洗干凈,，并浸泡在清洗液內(nèi)，避免相互污染,。
（四）技術(shù)操作人員應(yīng)嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程,，提供合格的病理常規(guī)染色切片、特殊染色切片,，并確保經(jīng)過技術(shù)流程處理的檢材真實無誤,。
（五）儀器設(shè)備使用前，技術(shù)操作人員應(yīng)仔細檢查設(shè)備,，在確認無異常后方可進行操作,。技術(shù)操作人員要嚴格按操作程序進行使用,。使用完畢，按要求關(guān)閉開關(guān),。
（六）熟練掌握各種儀器設(shè)備的使用和維護,，經(jīng)常檢查脫水機、包埋,、切片機等設(shè)備有*,；使用時應(yīng)嚴格按照操作程序進行。每天取材后應(yīng)檢查脫水機,、包埋機內(nèi)的試劑,，定期更換試劑，并做好記錄,。發(fā)現(xiàn)問題及時報告,。
（七）在制片的包埋、切片,、染色等過程中應(yīng)按照操作常規(guī)進行,，嚴格執(zhí)行查對制度，發(fā)現(xiàn)問題及時與取材醫(yī)師取得聯(lián)系,。
（八）病理制片及病理診斷工作是病理科的中心任務(wù),，應(yīng)保證常規(guī)切片、冷凍切片的按時完成,，常規(guī)切片應(yīng)每日14：00以前出片,；冷凍切片一般應(yīng)在15－20分鐘以內(nèi)出片。
（九）按操作常規(guī)做好標本的接收,、登記,、編號以及病理診斷報告登記和送發(fā)。并做好病理切片,、蠟塊及病理文字的歸檔工作,。
（十）嚴格按照《寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療服務(wù)價格手冊》的規(guī)定進行收費。
（十一）每月由專職人員制定各類試劑及各種消耗品采購計劃,。
（十二）保持室內(nèi)干凈,、整潔，不要亂扔雜物,，定期做好儀器設(shè)備的清潔,、保養(yǎng)。
十二,、診斷室工作制度
（一）病理醫(yī)師進行病理診斷時,，應(yīng)首先核對切片號碼、標本種類及組織塊是否相符；應(yīng)認真閱讀申請單提供的各項資料和大體描述,，全面,、細致地閱片，切勿遺漏任何部分,。注意各種有意義的病變,。必要時應(yīng)向有關(guān)臨床醫(yī)師了解更多的臨床信息。
（二）進行初檢的病理醫(yī)師,，應(yīng)提出初診意見,，送交主檢病理醫(yī)師復(fù)查。
（三）負責(zé)復(fù)檢的病理醫(yī)師應(yīng)認真閱讀活檢記錄單中關(guān)于標本巨檢的有關(guān)描述,，核對切片數(shù),，必要時親自觀察標本，補充或訂正病變描述,，指導(dǎo)或親自補取組織塊,。
（四）應(yīng)了解患者既往病理學(xué)檢查情況，及時調(diào)（借）閱相關(guān)切片等病理學(xué)檢查資料,，以資對比,。鏡檢完畢要提出切片質(zhì)量的意見,。
（五）主檢病理醫(yī)師對難以明確診斷的病例,，應(yīng)提請科內(nèi)上級醫(yī)師會診，必要時約見患者或患者親屬,，了解病情,。
（六）對各種病理組織學(xué)變化作準確的描述，作為診斷依據(jù),，但要密切結(jié)合臨床,。如與臨床診斷存在重大出入時,，需檢查取材、制片過程中有無錯誤,；或再深切蠟塊、重取組織,；或與臨床醫(yī)師商榷,。
（七）疑難病例應(yīng)多取材，作特殊染色,、免疫組化或電鏡,，并應(yīng)請示科主任或提請全科會診及院外專家會診。
（八）主檢病理醫(yī)師根據(jù)常規(guī)切片的鏡下觀察,，結(jié)合標本巨檢,、相關(guān)技術(shù)檢查結(jié)果、有關(guān)臨床資料和參考病理會診意見等,，作出病理診斷或提出病理診斷意見（意向）,，清楚地書寫于活檢記錄單的有關(guān)欄目中并親筆簽名,。
（九）經(jīng)院外專家會診的病例，應(yīng)將各方面會診意見的原件或復(fù)印件附貼存檔,，如各方會診意見不一,、難以明確診斷時，可參考會診意見酌情診斷,，或在病理學(xué)診斷報告書中將各方會診意見列出,，供臨床醫(yī)師參考。
（十）病理科自接受送檢標本至簽發(fā)該例病理學(xué)診斷報告書的時間,，一般情況下為5個工作日以內(nèi),。由于某些原因（包括脫鈣、深切片,、補取材制片,、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色,、疑難病例會診或傳染性標本延長固定時間等）不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報告書時,，應(yīng)以口頭或延遲報告形式告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學(xué)診斷報告書的原因,。
（十一）病理醫(yī)師不得簽發(fā)虛假的病理學(xué)診斷報告書,，不得向臨床醫(yī)師和患方人員提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)診斷報告書。
十三,、病理診斷復(fù)查,、報告簽發(fā)制度
（一）建立病理診斷三級復(fù)查制度。住院醫(yī)師負責(zé)初檢,，病理主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師負責(zé)復(fù)檢,，科主任或主任醫(yī)師負責(zé)科內(nèi)全面的病理診斷和復(fù)查工作。
（二）滿三年的高年住院醫(yī)師才能簽發(fā)常見病,、多發(fā)病的病理報告,，對少見病、疑難病,、臨床與病理不相符合的,，必須由主治醫(yī)師及其以上資職人員簽發(fā)。
（三）冷凍切片診斷報告要求副主任醫(yī)師及其以上資質(zhì)人員簽發(fā),。
（四）特殊病例要求由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā),。
（五）經(jīng)三線復(fù)查仍有疑問的病例，可組織全科討論,，并請專家或安排外院會診,。
（六）院外會診均由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)。
（七）報告的簽發(fā)需報告人親筆簽名，未經(jīng)簽字的報告無效,。
（八）病理報告送達臨床科室時,，由接收的醫(yī)、護人員在登記簿簽收,。
（九）病理科已發(fā)出的病理學(xué)診斷報告書被遺失時,，一般不予補發(fā)。必要時,，由所在科室臨床醫(yī)師申請,，科主任簽字后，報醫(yī)務(wù)處審批同意后,，經(jīng)病理科主任同意可以抄件形式補發(fā),。
十四、病理科會診制度
（一）診斷組每組有特殊或疑難病理切片,，請上級醫(yī)師或其他組會診,，并可組織全科討論。
（二）若全科討論意見不同,，科請專家會診,，每周一次。
（三）定期請外院專家會診,。
（四）由具有職稱的病理醫(yī)師接受病理科內(nèi),、外的病理會診。
（五）接受外院的病理會診時,，由會診的病理醫(yī)師簽發(fā)會診意見,，并留取病理檢查記錄單,，登記歸檔,。
（六） 加做相關(guān)技術(shù)檢測方能做出診斷的會診病例，會診醫(yī)師應(yīng)在《病理學(xué)會診咨詢意見書》中予以說明,，并向患方適當(dāng)解釋,。
十五、病理診斷及制片質(zhì)量考核制度
（一）每季度由科主任專人負責(zé)以下考評工作,。
1．隨機抽取20份病理報告檢查以下幾方面：
1) 報告書寫及及時發(fā)出是否按規(guī)范要求,。
2) 字跡清晰，有無涂改,。
3) 有無執(zhí)行初查及復(fù)查制度,、疑難病例會診。
4) 簽發(fā)報告人親筆簽名,。
2．隨機抽取20份冷凍切片與石蠟切片病理診斷報告切片,，檢查是否符合率≥90％、報告發(fā)出是否及時，并查找分析原因,。
3．隨機抽取20份細胞學(xué)與活檢或手術(shù)標本報告及切片,，檢查符合率及報告發(fā)出是否及時，并查找分析原因,。
4．隨機抽取20例組織切片,，檢查切片質(zhì)量優(yōu)級率及優(yōu)良率，并查找分析原因,。
5．免疫組化染色結(jié)果評定,。
（二）以上考評結(jié)果交科主任查閱并簽字，并在科室會議上總結(jié),，提出整改措施,。
十六、差錯事故登記及報告制度
（一）病理科醫(yī),、技人員在工作中應(yīng)嚴格遵守《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學(xué)分冊》的有關(guān)規(guī)定,，嚴防差錯事故的發(fā)生。
（二）嚴格按醫(yī)院差錯事故登記報告制度行事,，科內(nèi)建立預(yù)防差錯事故小組,，由科主任負責(zé)，由診斷組與技術(shù)組負責(zé)人參加,。
（三）一旦發(fā)生差錯事故,，當(dāng)事人應(yīng)立即向組長，科主任匯報情況,，情節(jié)嚴重者及時向院領(lǐng)導(dǎo)匯報,。
（四）要求保護現(xiàn)場，科主任立即組織科內(nèi)力量,，研究采取補救方法,，以減少損失。
（五）及時組織有關(guān)人員弄清情況,，分析原因,，明確責(zé)任，吸取教訓(xùn)制定避免發(fā)生類似事件措施,。
（六）根據(jù)具體情況,，有關(guān)人員在科內(nèi)進行匯報或檢查，,，視情節(jié)嚴重程度及損失大小,，扣發(fā)獎金。
（七）建立病理科差錯事故登記本,，逐月進行核對登記,，并定期分析總結(jié)上報,。
（八）定期進行防差錯及安全教育，獎罰有關(guān)人員,。
十七,、危急事件報告制度及應(yīng)急工作預(yù)案
（一）冷凍切片機：
1．如果遇到冷凍切片機不能使用時，應(yīng)及時向科主任和醫(yī)務(wù)處匯報,，與其他醫(yī)院聯(lián)系,，協(xié)助做冷凍。
2．如遇到冷凍切片難切時,，應(yīng)向技師長說明情況,，及時調(diào)整。
（二）組織脫水機：如果組織脫水機在夜間突發(fā)故障時,，首先看組織塊停在脫水機哪一個程序中,，停了多長時間，檢查組織塊是否干燥,，然后采用手工程序脫水,。
（三）組織塊包埋時要特別小心，尤其是小組織,，更應(yīng)該以謹慎態(tài)度對待,。如果遇到小組織丟失情況，應(yīng)及時匯報到科里和院里,。
（四）檔案室如遇雷雨天氣進水后,，應(yīng)立即報告科里和院里。
（五）病理科日常工作有排班制度,，應(yīng)急工作主要包括周六,、日及節(jié)假日的工作，如遇上述情況,，請按以下安排執(zhí)行：
1.周六,、日如有緊急情況，則以周一值班的醫(yī)師及技術(shù)人員為主,。
2.節(jié)假日如有緊急情況,，則按節(jié)假日排班的醫(yī)師及技術(shù)人員為主,。
3.如有特殊情況,，值班醫(yī)師應(yīng)向科主任及時匯報，以便及時安排調(diào)整,。
十八,、工作量統(tǒng)計制度
（一）全科主要工作量由科主任專人負責(zé)統(tǒng)計，統(tǒng)計的內(nèi)容：活檢,、尸檢,、細胞學(xué),、冷凍、特染,、免疫組化,、切片質(zhì)量、蠟塊,、切片數(shù)量,、外院會診、尸檢率等,。
（二）科里負責(zé)統(tǒng)計的同志必須在每月4號前作出統(tǒng)計報表交科主任簽字后,，再報院統(tǒng)計室。
十九,、主動收集臨床意見制度
（一）病理學(xué)診斷為臨床醫(yī)師診斷疾病,、制定治療方案、評估疾病預(yù)后和總結(jié)診治疾病經(jīng)驗等提供重要的（有時是決定性的）依據(jù),，并在疾病預(yù)防,，特別是傳染病預(yù)防中發(fā)揮重要作用。
（二）病理學(xué)檢查是臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師診斷疾病的合作行為,，是有關(guān)臨床科室與病理科之間特殊形式的會診,。病理醫(yī)師應(yīng)與臨床醫(yī)師進行必要的溝通，通過多種渠道了解臨床醫(yī)師對病理醫(yī)師做出的病理診斷的意見和建議,。
（三）病理科工作人員應(yīng)恪盡職守,，做好本職工作，努力為臨床,、為患者提供服務(wù),。
（四）病理醫(yī)師應(yīng)認真對待臨床醫(yī)師就病理學(xué)診斷提出的咨詢，必要時應(yīng)復(fù)查有關(guān)的標本和切片,，并予以答復(fù),。
（五）病理科主要負責(zé)人應(yīng)主動到各有關(guān)臨床科室收集臨床醫(yī)師對病理科工作的意見和建議，并做好相關(guān)記錄,，針對臨床醫(yī)師提出的問題,，及時制定出整改措施。
（六）病理科每半年至少要安排一次與相關(guān)臨床科室的聯(lián)席會議,，詢問和聽取臨床醫(yī)師對病理科工作的要求,，并做好相關(guān)記錄，及時進行整改,。
二十,、病理科醫(yī)療安全制度細則
（一）病理診斷工作應(yīng)遵循真實客觀的原則
（二）病理醫(yī)師必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并經(jīng)2－3年的專業(yè)培訓(xùn),，方可進行臨床病理診斷工作,。
（三）病理科技術(shù)人員應(yīng)具備中等專業(yè)學(xué)歷以上的學(xué)歷,，并經(jīng)過專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，方可從事病理技術(shù)專業(yè)工作,。
（四）病理報告的解釋權(quán)由病理報告的簽發(fā)人,。非病理報告的簽發(fā)人對病理報告有疑問時，應(yīng)避免與病人或病人親屬直接交流,。
（五）回答病理報告查詢時,，一般有病理報告簽發(fā)人負責(zé)解答。
（六）病理醫(yī)師在討論病理診斷時,，應(yīng)回避病人或病人家屬,。
（七）病理醫(yī)師在取材時，應(yīng)將所有剩余組織（含修剪的組織碎片）全部裝入標本袋中,。
（八）病理科工作人員不應(yīng)在無關(guān)人員,、病人及病人家屬在場時評價本科技術(shù)和診斷工作中的不足。以免引起不必要的醫(yī)療糾紛,。
（九）病理送檢單存根,，一般不外借病人或病人家屬復(fù)印（必要時經(jīng)病理科主任簽字同意方可復(fù)?。?。對復(fù)印復(fù)制的病理文字檔案應(yīng)進行登記。
（十）借片時,，所需借的切片應(yīng)經(jīng)主檢醫(yī)師復(fù)查后方可借出,，并按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。病理科工作人員不接待病人或病人家屬到病理科觀看手術(shù)標本,。必要時,，應(yīng)由臨床醫(yī)師陪同，并由臨床醫(yī)師負責(zé)解釋手術(shù)標本.
二十一,、病理科科會制度
（一）每周開科會一次,，要求全科工作人員參加。
（二）科會內(nèi)容：
1．傳達醫(yī)院周會內(nèi)容,。
2． 報告一周的工作情況,，以及存在問題。
3．表揚好人好事,，批評不良現(xiàn)象,。
4．討論有關(guān)科室的工作。
5．布置和安排下周工作,。
3．每季度召開一次科內(nèi)質(zhì)量管理會議,。
4．每半年與各有關(guān)臨床科室共同召開一次聯(lián)席會議，與臨床科室之間建立有效的溝通渠道,，及時收集臨床科室對病理科的建議和意見,，并及時制定出有效的整改措施。
5．每年年底召開一次年終總結(jié)會議并制定出下一年度主要工作計劃,。
6．定期安排科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),，學(xué)習(xí)內(nèi)容包括：
1) 醫(yī)生組：每月對本科疑難病歷進行討論，安排科內(nèi)醫(yī)師講課,，請院外專家講課,。
2) 技術(shù)員組：學(xué)習(xí)有關(guān)的新技術(shù)。
（三）專人做好會議記錄,。
二十二,、病理科資料管理制度
（一）病理檔案包括組織標本、組織切片,、涂片,、病理檢查、細胞學(xué)檢查和尸檢等的文字資料,。病理檔案資料應(yīng)由專人管理,，集中分類歸檔，按年份標明編號,，裝訂成冊保存,，以利查找。
（二）病理醫(yī)師完成診斷,、發(fā)出病理報告后,，切片及相關(guān)資料及時送檔案室歸檔，并做好書面記錄,。
（三）切片必須晾干后才能整理存檔,，存檔切片按序排列。
（四）蠟塊切片后必須在切面上封蠟后方可入檔,，存檔蠟塊應(yīng)按序排列,。
（五）各類申請單應(yīng)及時清點、歸類,，按年份和順序裝訂成冊,，入柜備查。
（六）查詢病理學(xué)檢查患者資料的期限：門診患者為送檢后15年,，住院患者為送檢后30年,。
（七）大體標本的保存期限：活檢標本自簽發(fā)病理學(xué)診斷報告書之日起保存2-3周；細胞學(xué)涂片未查見惡性腫瘤細胞的玻片,，于診斷報告書發(fā)出后保存2周,。
（八）大體標本、蠟塊,、冰凍切片,、涂片等病理資料由專人管理,，紙質(zhì)資料一律不外借。因科研需要或其他查詢的,，應(yīng)到科內(nèi)申請,，科主任同意后方可查詢，并做好登記備案,。
（九）因治療需要借閱切片時,，由患者本人或其家屬出具患者證明，按科室有關(guān)規(guī)定辦理手續(xù),，填寫借閱申請單,，交付押金后方可借出。
（十）活檢和尸檢檢材組織的石蠟包埋塊（簡稱蠟塊）是無法復(fù)制的病理學(xué)檢查資料,，屬于診斷病理學(xué)的重要基礎(chǔ)檔案,，原則上不得外借，必要時可由病理科向患者提供未經(jīng)染色的切片（通稱白片）,。
（十一）重要資料如有損壞或丟失,，保管人員應(yīng)立即上報科室領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)院有關(guān)部門，對當(dāng)事人及相關(guān)人員給予處罰,。
二十三,、病理檔案的借閱與查閱制度
（一）病理檔案資料為病理科長期保存資料，是病理科醫(yī)療行為的重要醫(yī)學(xué)證據(jù),。
（二）病理科工作人員因工作和科研需要均可對檔案資料進行查閱和借閱,。
1.查閱：因工作需要，本科工作人員使用上述檔案資料（不含蠟塊資料）短時或在1個工作日以內(nèi),，可直接到檔案室自行辦理查閱手續(xù),，用后及時歸還原處。
2.借閱：因工作需要,，本科工作人員使用上述檔案資料2個工作日以上者,，須經(jīng)科主任同意后，到檔案室由檔案管理人員辦理借閱手續(xù),，方可借出
（三）借閱病理檔案的時間長不得超過一個月,，逾期者應(yīng)到檔案室重新辦理續(xù)借手續(xù)。
（四）院內(nèi)外人員需要復(fù)制復(fù)印檔案資料,，需經(jīng)病理科主任同意,，并對復(fù)制復(fù)印的檔案進行登記。
（五）對于的病理檔案資料,，根據(jù)有關(guān)規(guī)定一律不外借,。
（六）借閱或查閱檔案資料時，應(yīng)注意保持檔案資料的完整、清潔,，嚴防損壞和丟失,。
（七）本科工作人員未經(jīng)許可，不得將病理檔案借與其他人員查閱,、復(fù)制
（八）醫(yī)療糾紛或事故發(fā)生時,，病人的病理切片,、病理蠟塊,、病理診斷報告底單應(yīng)立即封存。涉及醫(yī)療差錯,、醫(yī)療糾紛的病理檔案,，原則上不借閱和查閱。
（九）病理資料由科主任專人管理,，負責(zé)病理檢查資料的歸檔,、管理、借用,、歸還和登記,，并定期整理上述資料。
二十四,、借閱病理切片須知
（一）病理資料原則不得外借,，如患方因診療需要借用組織切片時，必須由科室人員審核同意后,，方可辦理借用手 續(xù),，并按時歸還。
（二）臨床醫(yī)師,、病人及病人親屬均可在工作日內(nèi)到病理科借出病理切片（病理科認為不能借出的除外）,。
（三）申請借用切片的患方人員必須：
1.出示病理報告及患者本人或借閱人等有效證件；
2.填寫借片申請單并簽名,；
3.支付規(guī)定的借片押金（每張切片50元）,，待歸還切片時退還。
4.歸還切片時,，應(yīng)同時附有會診醫(yī)院的會診報告復(fù)印件,。
（四）切片必須由診斷醫(yī)師復(fù)查后方可辦理借出手續(xù)。
（五）借用的切片應(yīng)妥善保存,，必須在規(guī)定的期限內(nèi)歸還（一個月以內(nèi)）,。患方借出的切片若有破損,、丟失等,，應(yīng)按規(guī)定支付賠償金，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
（六）除病理切片以外,，病理科其他資料（活檢和尸檢的組織蠟塊）是無法復(fù)制的病理學(xué)檢查資料,，屬于診斷病理學(xué)的重要基礎(chǔ)檔案，一律不外借,。必要時,，病理科可提供未經(jīng)染色的切片（白片）。
二十五,、病理科安全管理制度
（一）依據(jù)醫(yī)院下發(fā)的各項安全管理規(guī)章制度,，制定病理科安全管理制度。全科醫(yī),、技人員必須認真學(xué)習(xí),、執(zhí)行本規(guī)定。
（二）貫徹預(yù)防為主,、消防結(jié)合的方針,，執(zhí)行醫(yī)院頒布的各項消防管理規(guī)章制度。貫徹安全消防崗位責(zé)任制,，誰主管誰負責(zé),，誰在崗誰負責(zé)。參加院里組織的各項有關(guān)安全防火內(nèi)容學(xué)習(xí),，掌握消防知識和滅火器材的使用,。發(fā)現(xiàn)險情能夠及時報警、及時撲救,。
（三）科內(nèi)使用的各種化學(xué)試劑尤其是易燃易爆,、有毒和腐蝕性物品，設(shè)有專人保管,，*存放,。科室大部分化學(xué)試劑存放在醫(yī)院的危險品倉庫儲存,，有關(guān)管理遵照“醫(yī)院危險品管理及危險品出入庫登記制度,。干燥處存放。
（四）乙醇,、丙酮,、二甲苯等有毒、易燃,、易爆化學(xué)試劑嚴禁在烤箱內(nèi)加熱操作,。試劑應(yīng)在避光、干燥處存放,。
（五）本科取材,、染色、切片、免疫組化等實驗室,，檔案室,，庫房和診斷室均嚴禁煙、火,，且必須安裝通風(fēng)排氣設(shè)備,，并配備滅火器材安全員，滅火器材應(yīng)定期更換保證使用有效,。
（六）注意用電安全,，對使用時間長或性能差的電器應(yīng)及時檢修。
（七）本科實驗室,、診斷室,、檔案室和庫房等的安全日查工作落實到專人負責(zé),，工作人員離開房間做到隨手關(guān)門,，每日下班前設(shè)安全檢查員檢查門、窗,、水,、電、空調(diào)等,，并按規(guī)定做好的日查表每日填寫,。
（八）全科醫(yī)、技人員認真學(xué)習(xí),、嚴格執(zhí)行新近頒布的《臨床技術(shù)操作規(guī)范—病理學(xué)分冊》有關(guān)內(nèi)容,，盡快熟悉本崗各項操作規(guī)程，做好醫(yī)療事故,、差錯的防范工作,。
（九）科內(nèi)貴重儀器設(shè)備設(shè)有專人管理、負責(zé),，并做好使用登記,。
二十六、病理科考勤制度
（一）病理科所有工作人均參加考勤,。
（二）遵守勞動紀律,，不遲到、不早退,，堅守工作崗位,。
（三）不擅離工作崗位，離崗半小時以上應(yīng)向科內(nèi)（或周圍同志）說明去向,。
（四）嚴格執(zhí)行醫(yī)院制定之考勤制度,，休假以不影響工作為原則，科內(nèi)人員若請假需事先向有關(guān)組長和科主任提出，做好工作安排,，獲準假后方可休假,，并通知考勤員登記。
（五）按時向醫(yī)院上報考勤情況,。
（六）違反以上規(guī)定,，根據(jù)醫(yī)院有關(guān)條例扣發(fā)獎金。
二十七,、病理科化學(xué)試劑采購與管理制度
（一）病理科常規(guī)化學(xué)試劑的定購由技術(shù)組長負責(zé),。于當(dāng)月22日前制定下月的采購計劃，并填寫《病理科月份化學(xué)試劑定購計劃表》,，經(jīng)科主任同意簽字后,，送檢驗科試劑庫。
（二）所購的試劑必須為正規(guī)生產(chǎn)廠家產(chǎn)品,，試劑等級一般為分析純,。定購范圍參照《病理科常用化學(xué)試劑目錄》。如需定購新的試劑,，應(yīng)事先做出書面報告,，經(jīng)科主任同意，方可定購,。
（三）特殊染色的成套試劑根據(jù)需要訂購,，并相對固定生產(chǎn)廠家或公司，以保證結(jié)果的統(tǒng)一性和方法的可靠性,。
（四）化學(xué)試劑應(yīng)根據(jù)試劑的性質(zhì)及用途分類存放,。易燃易爆，腐蝕性,，揮發(fā)性的試劑應(yīng)分區(qū)存放,。
（五）染料類及固體類試劑應(yīng)存放于試劑柜，染液類試劑應(yīng)存放于4℃冰箱內(nèi)保存,。腐蝕性及揮發(fā)性試劑如需4℃保存時,，應(yīng)在試劑瓶外加套塑料袋，并注有明顯提示,，于冰箱下層存放,。
（六）配制腐蝕性化學(xué)試劑（各類強酸、強堿）時應(yīng)注意個人防護,；易揮發(fā)及有毒有害試劑時應(yīng)在通風(fēng)櫥或是通風(fēng)口上方進行配制,；易燃易爆試劑的配制應(yīng)遠離火源。
（七）試劑配制必須嚴格按照配方進行配制,，稱量必須,。配制完畢后,，應(yīng)在試劑瓶前面粘貼正規(guī)標簽，并注明配制日期,。
（八）劇毒類試劑應(yīng)嚴格限制使用,，如需使用時，應(yīng)事先報保衛(wèi)處備案,，并應(yīng)專人專柜（雙人雙鎖）保管,。
二十八、病理科醫(yī)師工作職責(zé)
（一）在醫(yī)務(wù)科指導(dǎo)下從事各項外檢工作,。
（二）切實遵守醫(yī)院及科內(nèi)各項規(guī)章制度,。
（三）接收標本時，應(yīng)仔細核對申請單,、標本及姓名編號,，確保*一致。
（四）按時完成閱片診斷工作,，及時抄送報告,。
（五）負責(zé)切片的清理及病檢申請單（存根）的歸檔工作。
（六）負責(zé)處理病人（包括其家屬）及臨床醫(yī)師的咨詢,，做到認真負責(zé),，態(tài)度熱情。
（七）負責(zé)住院病人病檢費記帳工作,。
（八）參與進修醫(yī)生的業(yè)務(wù)輔導(dǎo)及學(xué)習(xí)指導(dǎo)。
（九）負責(zé)與醫(yī)務(wù)辦聯(lián)系日常工作,，保管和填寫醫(yī)務(wù)辦發(fā)放的有關(guān)記錄本,，作好各項報告工作。
二十九,、病理科技術(shù)員崗位工作職責(zé)
（一）病理技術(shù)員必須具備良好的職業(yè)道德,、高度的責(zé)任感和嫻熟的操作技能。
（二）認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程,。
（三）擔(dān)任對進修人員的培訓(xùn),、教學(xué)和指導(dǎo)工作。
（四）每位技術(shù)員要認真學(xué)習(xí)各種儀器設(shè)備的使用與維護,，要以主人翁精神愛惜各類儀器設(shè)備,，杜絕任何損害儀器設(shè)備的操作和行為。
（五）負責(zé)本科室機器的日常維護和管理,。
（六）技術(shù)員要謹慎細致地處理好制片過程中每一環(huán)節(jié),。不允許粗心大意，以免張冠李戴,，貽誤病人,。
（七）技術(shù)員要及時更換和配制好各類有關(guān)工作液,，確保標本處理質(zhì)量。
（八）技術(shù)員要與診斷醫(yī)師密切協(xié)作,，共同處理標本制作過程中出現(xiàn)的各種問題,。不允許單方面一味推卸責(zé)任，以免損害病人利益,。
（九）技術(shù)員要嚴格把好切片質(zhì)量關(guān),，進修及實習(xí)人員未經(jīng)考核合格者，不得單獨制片和擅自操作各種貴重儀器,。