正確認(rèn)識潔凈技術(shù)對感染的控制
1 在各種解決感染的對策中,，避免手術(shù)中的感染被認(rèn)為是整體治療過程中為重要的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1],。從長遠的觀點看，抗生素的作用隨著劑量的增加而逐漸降低具效用,，即病患出現(xiàn)抗藥性,。抗生素的不合理使用,，嚴(yán)重威脅著廣大人民群眾的身體健康和生命安全,。濫用抗生素，既破壞了人體內(nèi)的微生態(tài)平衡,，損害了健康,，又使耐藥細菌日益增多。國家食品藥品監(jiān)督管理局日前做出規(guī)定：從2004年7月1日起,，范圍內(nèi)所有零售藥店必須憑執(zhí)業(yè)師處方,，才能銷售未列入非處方藥藥品目錄的各種抗菌藥物[2]。由于潔凈在防止感染方面有著一定的作用,，因此,，建立潔凈成為必然的趨勢。近些年來,，隨著我國國民經(jīng)濟的發(fā)展,、國家綜合實力的增強、人民生活水準(zhǔn)的逐步提高,，一些別的都建造了潔凈,。目前，建造潔凈的熱潮已發(fā)展到中,、小型,，并將建立潔凈視為提高質(zhì)量，避免感染的必要措施之一,。但是,，在新建以及改造過程中，大量的潔凈工程不斷上馬,，并形成之間相互攀比,、提高形象的趨勢，這樣的現(xiàn)象即增加了建造的初投資又浪費了人力,、物力資源,。
2、潔凈技術(shù)在控制感染方面的作用空氣中浮游的細菌,，大多數(shù)都粘附在灰塵載體上,，并以塵埃中的水分及營養(yǎng)維持其生命，很少單獨存在,。一般情況下,，空氣中的浮游菌濃度與大氣中≥0.5μm的灰塵粒子在數(shù)量上大約有1∶10萬的關(guān)系[3]。也就是說,，空氣中灰塵量大,，細菌濃度就會相應(yīng)的大一些,。據(jù)天津大學(xué)對、辦公室以及室外大氣的含塵和含菌濃度同時對比采樣測定[4],，結(jié)果證明：空氣中浮游菌的含量及其變化規(guī)律與≥3～5μm的塵粒變化規(guī)律具有相關(guān)性,。天津大學(xué)自1983年起所進行的一系列空氣過濾器細菌過濾效率試驗，也證明空氣過濾器對細菌有良好的過濾效果[4],。通過對細菌及灰塵進行了過濾效率實測比較,，可以得出以下三個結(jié)論[3]： 1、細菌粒子過濾效率與大氣塵中4～5μm粒子的過濾效率大致相同,，即細菌等效直徑為4～5μm; 2,、過濾材料如對1.5μm粒子過濾效率為，則過濾后檢測不出細菌存在;
3,、在生物凈化中盲目追求過濾器的率是不經(jīng)濟的,，因生物粒子一般較大，則過濾效率會較高,。表1列舉了天津大學(xué)測試的幾種國產(chǎn)濾材的濾塵濾菌效率,。
為減少術(shù)后感染率，在內(nèi)浮游菌與感染率的關(guān)系方面也做了大量的,。瑞士和英國的人員對6000例股關(guān)節(jié)置換手術(shù)進行了統(tǒng)計,，結(jié)果顯示：當(dāng)空氣中的細菌濃度從400個/m3降至5個/m3時，感染率大致可以從4%降低至1%[3],。世界的矯形科專家J. Charnley在Wrightington進行了十多年的連續(xù),，為潔凈技術(shù)了一些重要的例證和數(shù)據(jù)。 Charnley生整理的不同手術(shù)環(huán)境下手術(shù)感染率,?？梢钥闯觯簼崈艏夹g(shù)降低了手術(shù)環(huán)境中的菌濃，將手術(shù)感染率從8.9%降到0.5%,。以上數(shù)據(jù)都說明：潔凈技術(shù)在控制內(nèi)感染方面,，確實有著一定的作用。
3,、目前存在的問題根據(jù)不同部門對防止感染擴散的不同環(huán)境要求,，以及空調(diào)系統(tǒng)運行管理的經(jīng)驗，歐美以及日本等國家的管理規(guī)范對空調(diào)系統(tǒng)的過濾器配置都給予了規(guī)定,。以美國為例,，其綜合對空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)的過濾器配置如下表。
在美國,，諸如骨髓,、等要求潔凈度較高的手術(shù)，其要求的潔凈室末端過濾器效率為99.97%(DOP測試)。與之不同的是,，對于這些手術(shù)我國只在潔凈度上做出了在手術(shù)區(qū)達到百級要求的規(guī)定,，
美國經(jīng)過大量的調(diào)查統(tǒng)計[8]，都不能說明平行流中的手術(shù)感染率一定比亂流潔凈室要低得多,，或者說在統(tǒng)計數(shù)字上得不出差異,。而文獻[9]也指出：只有當(dāng)空氣中懸浮菌濃度達到707～1767個/m3,，空氣途徑的污染才容易引起術(shù)后感染,，如引起敗血癥等。當(dāng)室內(nèi)懸浮菌濃度低于180個/m3時,，感染危險降低到很小的程度,，如再下降到40個/m3閾值以下，尚無充分證據(jù)證明空氣凈化對降低術(shù)后感染率有明顯作用或明顯相關(guān)性,。由此可以看出我國在潔凈度方面要求較為嚴(yán)格,。目前，許多潔凈的設(shè)計在很大程度上受到工業(yè)潔凈技術(shù)的影響,，片面強調(diào)凈化,、依賴大風(fēng)量或濫用層流技術(shù)等，造成潔凈手術(shù)部投資和運行費用過大,。潔凈技術(shù)只是一種保障手段,，而無菌程度才是控制的目的和結(jié)果;應(yīng)該強調(diào)細菌控制的綜合措施，強調(diào)全過程控制以及完善的保證體系,，以真正有效地消除交叉感染的隱患,。如文獻[10]所述：龍巖市*屬于三級乙等，其新建的手術(shù)部建筑面積為1500m2,，Ⅰ級兩間,，Ⅱ級三間，Ⅲ級三間共八間,。天津市第三中心屬于綜合性三級甲等,，共建有十四間組成，其中Ⅰ級一間,，Ⅱ級三間,，III級十間。而廣東省人民(綜合性三級甲等)的數(shù)目更是驚人,，其面積達3800m2,，由二十一個手術(shù)間組成，其中Ⅰ級兩間,，Ⅱ級與III級可轉(zhuǎn)換的有八間,，III級有十一間[11]。其的投資約2000萬元，號稱：吸收世界的精華,，被稱作迄今為止我國,、現(xiàn)代化的[11]。如以上列舉,，目前各地在建造潔凈方面大多追求別,、大數(shù)量，這些現(xiàn)象反應(yīng)出有關(guān)人員對潔凈的作用認(rèn)識不夠,。術(shù)后感染一般由直接接觸,、自身感染及空氣污染三種途徑引起。潔凈技術(shù)解決的是空氣污染問題,，明確了這一點,，對解決控制術(shù)后感染問題有著較為重要的意義。建造潔凈只是一種保障手段,，無菌程度才是控制的目的和結(jié)果的體現(xiàn);應(yīng)該強調(diào)細菌控制的綜合措施,，強調(diào)全過程控制以及完善的保證體系，以真正有效地消除交叉感染的隱患,。許多美國學(xué)專家不提倡采用單向流,。對高潔凈度的實用效果存有疑問的，包括曾任美科協(xié)會環(huán)境委員會的委員長,，他引用美國四個在僅有普通空調(diào)通風(fēng)的中進行的股關(guān)節(jié)全置換手術(shù)的創(chuàng)口深部感染率來證明他的論點,，如下表。股關(guān)節(jié)全置換手術(shù)的創(chuàng)口深部感染率 (Laufman) 表5 外科生 手術(shù)數(shù) 觀察期間 抗生物質(zhì) 感染率 Coventry Mayo 2012 9～30個月 使用 0.6% Stauffer& Johnston(Jawa) 550 29個月 使用 0.18% Stinchfield (New York) 460 32個月 - 0.8% Murroy (San Francisco) 600 18～42個月 - 0.8% 合計 3622 9～42個月 - 0.45% 2000年10月,，我國*部《潔凈手術(shù)部建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》頒布實施,。《標(biāo)準(zhǔn)》著重作為生物潔凈室的特性,，以控制有生命微粒為目標(biāo),，降低術(shù)后感染應(yīng)是一個全過程的控制，減少交叉感染風(fēng)險必須采取綜合措施,?！稑?biāo)準(zhǔn)》提出[12]：潔凈污染控制應(yīng)采用細菌控制的綜合措施，建立一個無菌環(huán)境的保障體系,，實施一個全過程控制的理念,，而不是僅僅為了達到內(nèi)潔凈、無菌等某項指標(biāo),。 4,、建議文獻[13]提出：各級應(yīng)以萬級和十萬級潔凈為主，大型百級一般不要過二間,。一般來說,，一個三級甲等綜合性潔凈數(shù)量應(yīng)為十至十二間為宜;一個二級甲等綜合性潔凈數(shù)量應(yīng)為六至八間為宜,。經(jīng)調(diào)查，手術(shù)傷口的比例情況大致如下[14]： 1,、清潔傷口：1%～5%,，非感染性手術(shù)創(chuàng)傷; 2、清潔-污染傷口：3%～11%,，呼吸道,、消化道、生殖泌尿道手術(shù)(有控制的); 3,、污染傷口：10%～17%,，開放、新迫,、意外事故創(chuàng)傷,、手術(shù)中無菌技術(shù)受破壞等;
4,、污穢或感染口傷：>27%,，陳舊性創(chuàng)傷或已是感染的臟器貫穿。由以上的數(shù)據(jù)比例可以看出：需要高潔凈的手術(shù)所占的比例較小,，而感染性傷口所占比例較大,，即：高潔凈的使用率較低，而低潔凈的使用率較高,。因此,，在的新建或改造過程中，不應(yīng)只強調(diào)的數(shù)目和,，應(yīng)考慮各種因素以確定合適的數(shù)量和,。潔凈的數(shù)量不宜過多，應(yīng)該注重提高潔凈的使用率,。
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