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肺部真菌感染相關(guān)知識介紹
閱讀：1010 發(fā)布時間：2013-12-5由于長期應(yīng)用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素,、免疫抑制劑,、化療或放療后以及AIDS患者，深部真菌感染近年來逐漸增多,。深部真菌感染現(xiàn)在稱系統(tǒng)性真菌感染,。肺部真菌感染是zui常見的系統(tǒng)性真菌感染。 長期中性粒細胞低下,、廣譜抗生素的應(yīng)用,、器官移植、接受免疫抑制劑及大劑量激素治療者若出現(xiàn)不明原因長期發(fā)熱應(yīng)警惕系統(tǒng)性真菌感染,，對這一類患者應(yīng)多取痰,、尿、血,、胸水等標(biāo)本作涂片直接鏡檢（基層醫(yī)院都具備）,，有條件者進一步做真菌培養(yǎng),。
病理生理
引起病變的決定因素是真菌的毒力、數(shù)量與侵入途徑,。真菌胞壁中的酶類亦參與促進感染與侵入宿主細胞的作用,。有的真菌具有抗吞噬能力及致炎成分，如新型隱球菌有寬厚的多糖莢膜,，可抵抗吞噬細胞的吞噬,。有的真菌對機體的不同器官有傾向性的侵襲作用，如曲霉菌易侵犯人的呼吸道,，隱球菌易侵犯腦膜,。健康人對真菌有天然的高度抵抗力，體液免疫及細胞免疫均在感染中發(fā)揮作用,。
有些真菌感染有地理區(qū)域特點,，與真菌的*生態(tài)使當(dāng)?shù)鼐用駥ζ洚a(chǎn)生易感性有關(guān)。而生活習(xí)性,、居住工作環(huán)境能亦有一定影響,，如居住于潮濕發(fā)霉的房屋、經(jīng)常接觸帶有真菌滋生,、布滿塵埃的物品,，諸如草繩、木料,、紙張,、垃圾、腐爛的植物,、種子以及鳥類的糞便,、土壤等，均可能感染真菌,。
真菌多在土壤生長,，其孢子飛揚于空氣中，可能被吸入肺部引起肺真菌感染（外源性）,，如曲菌、奴卡菌,、隱球菌,、莢膜組織胞漿。有些真菌為口腔寄生菌,，當(dāng)機體免疫力下降時可引起肺部感染,，例如念珠菌為口腔、皮膚,、腸道及陰道的寄生菌,，放線菌為口腔齲齒寄生菌,，此類均為繼發(fā)性肺部真菌感染。靜脈高營養(yǎng)療法的中央靜脈插管如留置時間過長,，高濃度葡萄糖雖不適合細菌生長,，易致念珠菌敗血癥。
其他相關(guān)信息
用藥安全提示
1,、避免長期應(yīng)用抗生素,、激素或免疫抑制劑等。
2,、靜臥休息,，高熱量、高蛋白,。
真菌簡介
真菌與細菌不同,，前者可像哺乳動物細胞，有細胞核,、
真菌
核膜和染色體,，而細菌只有單個染色體，并無真正的細胞核和核膜,。真菌可有性或無性繁殖,，各種孢子具有其分類學(xué)特征。真菌存在于自然界可為一種形狀,，而在受染宿主內(nèi)則形態(tài)可以異樣,。放線菌介卡菌抗酸染色像結(jié)核菌，而且無細胞結(jié)構(gòu),，對抗真菌藥物不敏感,，而對噬菌體和抗細胞藥物敏感，又像細胞,。
有些真菌感染具有地方性差異,。種族和內(nèi)分泌因素也可能有一定影響。健康人體對真菌具有較強的抵抗力,，在下列條件真菌可進入肺部,，并引起肺部真菌感染。真菌多在土壤生長,，孢子飛揚空氣中,，可吸入肺部（外源性），例如曲菌,、奴卡菌,、隱球菌、莢膜組織胞漿菌。有些真菌為口腔寄生菌,，當(dāng)機體免疫力下降（如糖尿?。┛梢鸱尾扛腥荆缒钪榫鸀榭谇?、皮膚,、腸道和陰道的寄生菌；放線菌為口腔齲齒寄生菌,。體內(nèi)其他部位真菌感染還可經(jīng)淋巴或血液循環(huán)到肺部,，例如頸部、膈下病灶中的放線菌,，這些都是繼發(fā)性肺部真菌病,。靜脈高營養(yǎng)療法的中央靜脈插管如保留時間長，高濃度葡萄糖雖不適合細菌生長,，但白色念珠菌能生長,，可引起念珠菌敗血癥。
近年來由于抗生素,、激素,、細胞毒性藥物和免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，肺真菌感染病例有逐漸增多趨勢,。病理改變可有過敏,、化膿性炎癥反應(yīng)或形成慢性肉芽腫。X線表現(xiàn)多種多樣,，無特征性,，可為支氣管肺炎、大葉性肺炎或稱慢性小結(jié)節(jié),，乃至腫塊狀陰影,。診斷主要依靠培養(yǎng)結(jié)果的真菌形態(tài)學(xué)辨認(rèn)。血清學(xué)試驗,、抗原皮試只供參考,。目前尚無很理想的藥物，兩性霉素B對多數(shù)肺部真菌仍為有效藥物,，但由于其副反應(yīng)較多,，使其應(yīng)用受到限制。其他藥物尚有氟胞嘧啶,、米康唑,、酮康唑、制霉素等也可選用,。臨床所見真菌肺炎常繼發(fā)于大量廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素,、免疫抑制劑等的應(yīng)用,，也可因體內(nèi)留置導(dǎo)管而誘發(fā),。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意預(yù)防,，這比治療更為重要,。本節(jié)重點闡述臨床較常見的肺念珠菌病和肺曲菌病。
肺念珠菌病
肺念珠菌?。╟andidiasis或moniliasis）是由白色念珠菌或其他念珠菌所引起,，臨床上有二種類型，也是病程發(fā)展中的兩個階段,。
一,、支氣管炎型
有類似慢性支氣管炎癥狀，咳嗽,，咳粘液性痰,，有時呈乳白色，多不發(fā)熱,。X線顯示兩肺中下野紋理增粗,。
二、肺炎型
肺念珠菌病
類似急性肺炎,、發(fā)熱,、畏寒，咳白色粘液痰,，有腥臭味,，亦可呈膠凍狀，有時咯血,、氣急,。X線顯示支氣管肺炎樣陰影，兩肺中下野有彌漫點狀或小片狀陰影,，亦可呈大片肺炎陰影,，時有變化起伏，還可有多發(fā)性膿腫,。少數(shù)病例可并發(fā)滲出性胸膜炎,。
健康人痰中約有10%－20%可以查見念珠菌。診斷肺念珠菌病,，要求連續(xù)3次以上痰培養(yǎng)有白色念珠菌生長,，涂片可以查見菌絲，或經(jīng)動物接種證明有致病力,。在念珠菌敗血癥時,，血、尿和胸脊液培養(yǎng)可陽性。
為了排除寄生于咽喉部的念珠菌污染,，留痰標(biāo)本時應(yīng)先用3%雙氧水含漱數(shù)次,，不用頭一兩口痰，而取以后痰標(biāo)本,，新鮮送作培養(yǎng),。亦可取支氣管鏡或氣管吸出液送檢。要注意勿使痰液在室溫存放太久,，否則亦會有菌絲體生長,。
輕癥患者在停止誘發(fā)本病原因（如廣譜抗生素、激素,、免疫抑制劑和體內(nèi)放置的導(dǎo)管）后,，常能自行好轉(zhuǎn)。重癥則需用兩性霉素B治療,，先每日0.1mg/kg溶于5%葡萄糖水中緩慢避光靜滴,，每日增加5mg，至每日30－40mg（不超過50mg）,，維持治療1－3個月,，總劑量1－2g。滴流中加用肝素有助于防止血栓性靜脈炎,。藥物副反應(yīng)有腎,、肝功能損害，心律不齊,，心痛,，消化道不適及寒顫、發(fā)熱等,，應(yīng)注意觀察,。亦可加用氟胞嘧啶，每日口服50mg/kg,，1－3個月,。副反應(yīng)有胃腸道不適，藥物熱,，骨髓受抑制和肝功能損害,，單用時白色念珠菌容易產(chǎn)生耐藥性。氟康唑每日頓服50mg,，必要時可增至每日100-200mg,，亦可先靜脈滴注，病情穩(wěn)定后改為口服,。酮康唑每日口服0.2-0.4g,，偶有肝功能減損,，較長期服用者應(yīng)定期檢查肝功能。咪康唑亦具廣譜抗菌作用,，每日600-1200mg分2－3次溶于5%葡萄糖液250ml于1－2小時滴完,。療程2－6周或更長。
肺曲菌病
肺曲菌?。╬ulmonary aspergillosis）主要由煙曲菌（aspergillus fumigatus）引起。該菌寄生在上呼吸道,，只有在慢性病患者機體免疫力降低時才能致病,。
肺曲菌病
空氣中到處有曲菌孢子，在秋冬和陰雨季節(jié),，當(dāng)儲藏的谷草發(fā)熱霉?fàn)€時更多,。吸入曲菌孢子不一定致病，大量吸入才能引起急性氣管-支氣管炎或肺炎,。本病常繼發(fā)于肺部已有疾病,，如支氣管囊腫、支氣管擴張,、肺炎,、肺膿腫等。
曲菌的內(nèi)毒素使組織壞死,，病灶為浸潤性,、實變、支氣管周圍炎或粟粒狀彌慢性病變,。臨床上有四種類型,。
一、支氣管-肺炎型
曲菌菌絲在支氣管粘膜上生長,，但不侵入管壁,。粘膜炎癥輕微，有咳嗽,、咳痰（痰可呈棕黃色）,、低熱等。如侵蝕肺組織,，則可引起局限性的曲菌肉芽腫或肺炎,、肺膿腫。
二,、變態(tài)反應(yīng)性曲菌病
對曲菌過敏者吸入大量孢子后,，阻塞小支氣管，引起短暫性肺不張,，也可引起遠端肺部出現(xiàn)反復(fù)游走性浸潤,?；颊呶泛l(fā)熱,、乏力,、有刺激性咳嗽，咳棕黃色膿痰,，有時帶血,。痰中有大量嗜酸粒細胞和曲菌絲。煙曲菌培養(yǎng)陽性,?；颊哂酗@著哮喘，周圍血嗜酸粒細胞增多,。
三,、曲菌球
曲菌寄生在肺部慢性疾病所伴有的空腔內(nèi)（如肺囊腫、支氣管擴張,、肺結(jié)核空洞中）繁殖,、儲積，與纖維蛋白和粘膜細胞凝聚形成曲菌球,，在X線下可見在原有的慢性空洞內(nèi)有一團球影,，隨體位改變而在空腔內(nèi)移動。曲菌球不侵犯組織,，不引起病人全身癥狀,，只有刺激性咳嗽，有時可反復(fù)咯血,。由于曲菌球與支氣管多不連通,，故痰不多，痰中亦常無曲菌發(fā)現(xiàn),。
四,、繼發(fā)性肺曲菌病
重病患者（如白血病、淋巴瘤）的終末階段,，以及使用廣譜抗生素,、免疫抑制藥物或各種原因?qū)е聶C體免疫力低下者，肺部所伴曲菌感染是局限性肉芽腫或廣泛化膿性肺炎,，伴膿腫形成,。病灶呈急性凝固性壞死，伴壞死性血管炎,、血栓和菌栓,，甚至播及胸膜、腦膜,、肝,、脾等全身臟器,，預(yù)后很差。
診斷肺曲菌病除職業(yè)史,、臨床表現(xiàn)和X線檢查外,，確診有賴于培養(yǎng)和組織學(xué)檢查。多次痰涂片或經(jīng)纖支鏡刷檢取樣,，可以見到菌絲和直徑約2－3um的圓形棕色或暗綠色孢子,，頂端膨大如菊花狀。培養(yǎng)出現(xiàn)灰綠色芽生菌落,，鏡檢證實有分孢子和成鏈的孢子,。變態(tài)反應(yīng)型者痰內(nèi)還可見大量嗜酸性粒細胞。用曲菌浸出液作抗原皮試,，變態(tài)反應(yīng)型病人有速發(fā)型反應(yīng)，提示有IgE抗體存在,。血清沉淀試驗（存在IgE抗體,，Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)）或瓊脂擴散試驗對本病診斷亦有幫助。
治療化膿性肺炎和血播性曲菌病亦采用兩性霉素B,，也可采用氟胞嘧啶或羥芪巴脒（hydroxystilbamidin）,。變態(tài)反應(yīng)型曲菌病可加用糖皮質(zhì)激素、支氣管解痙劑,。曲菌球病灶局限且反復(fù)大量咯血者可行手術(shù)切除,，因抗真菌藥物效果不佳。