患者：性別女,，年齡 80 歲。

主訴：乏力 10 余天,，發(fā)現(xiàn)血象異常 2 天,。

現(xiàn)病史：患者 10 余天前在家中無明顯誘因下出現(xiàn)乏力，伴胃納減退至平素 1/2,，伴胸悶氣促,，活動(dòng)后明顯，休息數(shù)分鐘后自行緩解,，伴口干明顯……起初未予重視未診治,。后患者自覺癥狀無明顯緩解或加重，2 天前至我院門診查血常規(guī),。

血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：80.23x10^9/L,；中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)：0.16；血小板計(jì)數(shù)：30x10^9/L,；超敏 C-反應(yīng)蛋白 (全血)：44.92 mg/L,；異常淋巴細(xì)胞 56%，建議住院進(jìn)一步完善檢查明確診斷,。

現(xiàn)患者乏力,、胃納減退基本同前，無發(fā)熱畏寒,，無胸悶氣促,，無心慌心悸，無咳嗽咳痰等不適,，為求進(jìn)一步診治,，擬「急性白血病可能」收住入院。（點(diǎn)擊「閱讀原文」查看完整詳細(xì)病史,、既往史,、家族史信息）

既往有「高血壓病」病史 20 余年、有「冠心病」病史 7 年余,、有「右側(cè)胸壁」腫物病史 2 月余,，術(shù)后病理提示「粒細(xì)胞肉瘤」,，現(xiàn)手術(shù)瘢痕處、胸壁廣泛多發(fā)暗紅色結(jié)節(jié),，大者約 2.5 cm,，高出皮面，表面粗糙,，質(zhì)韌,，邊界清晰，表面無破潰流膿,。雙側(cè)頸部,、鎖骨上、腋窩,、腹股溝未及腫大淋巴結(jié),。未治療。

   右側(cè)胸壁病理診斷

 鏡下描述：腫瘤由小圓細(xì)胞構(gòu)成,，呈片狀彌漫性排列,，浸潤性生長，累犯至真皮下纖維脂肪組織及橫紋肌組織,。

 病理診斷：「右胸壁」小圓細(xì)胞惡性腫瘤,，淋巴造血系統(tǒng)腫瘤首先考慮，結(jié)合免疫組化考慮粒細(xì)胞肉瘤,；該病例經(jīng)上級(jí)醫(yī)院病理專家討論,。

 鏡下所見：

 診治經(jīng)過：患者入院后完善相關(guān)輔助檢查，彩超心臟：主動(dòng)脈硬化,。EF：79%,。彩超肝、膽,、胰,、脾：肝門部多發(fā)低回聲，淋巴結(jié)考慮,。脾腫大,，脾內(nèi)多發(fā)高回聲,，建議增強(qiáng) CT 等進(jìn)一步檢查,。膽囊多發(fā)結(jié)石。膽囊內(nèi)膽泥淤積,。床邊心電圖：1. 竇性心律 2. T 波改變,。MRCP（膽道系統(tǒng)成像）：脾臟多發(fā)惡性腫瘤，脾腫大,，肝門部,、腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié),。膽囊多發(fā)結(jié)石。后腹膜 CT,；肝膽脾 CT,；盆腔 CT：脾臟多發(fā)惡性腫瘤，肝門區(qū),、后腹膜多發(fā)腫大淋巴結(jié),，胸腹壁多發(fā)結(jié)節(jié)，請(qǐng)結(jié)合臨床,。膽囊結(jié)石,。盆腔少量積液。附見：左側(cè)少量胸腔積液,。

02.21 骨髓涂片：形態(tài)圖（東陽市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科蔣錦文老師供圖）

骨髓檢查報(bào)告：涂片有核細(xì)胞增生極度活躍,，異常淋巴細(xì)胞明顯增高約 72.0%，淋巴瘤細(xì)胞白血病首先考慮,。

   2.20 骨髓細(xì)胞免疫分型檢查

通過流式細(xì)胞法進(jìn)行流式骨髓細(xì)胞免疫分型檢查,，所用儀器為貝克曼庫爾特公司的 Navios  三激光十色流式細(xì)胞分析儀，流式結(jié)果通過 Kaluza 流式數(shù)據(jù)分析軟件進(jìn)行分析,。

檢測(cè)結(jié)果：異常細(xì)胞（紅色）FS 小至中等,，SS 偏大，占比 84.94%,；

-   表達(dá)：CD56,、HLA-DR、CD4,、CD123,、CD43、CD303,；

-   弱表達(dá)：CD7,、CD45RA、CD304,、CD11c,、CD117 、CD33,、CD38,、CD36；

-   不表達(dá)：CD34,、CD13,、cyMPO、TDT、cyCD3,、cyCD79a,、CD3、CD30,、CD22,、CD20、CD15,、CD10,、CD57、Kappa,、Lambda,、CD45RO、CD8,、CD5,、CD16、CD14,、CD64,、CD11b、CD26,、CD2,、CD117；

患者皮膚腫塊病理險(xiǎn)誤診,，真相是,？后續(xù)治療如何？

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個(gè)人簡介：張龍一,，主管檢驗(yàn)技師,，執(zhí)業(yè)醫(yī)師，溫州醫(yī)科大學(xué)臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)碩士,。2018 年在省人民醫(yī)院進(jìn)修流式細(xì)胞和骨髓形態(tài),，現(xiàn)主要從事流式血液病診斷工作。主持：金華市課題 1 項(xiàng),，參與省自然 3 項(xiàng)，國自然 3 項(xiàng),，以第|一作者和通訊作者發(fā)表 SCI 文章 3 篇,，參編《尿液有形成分圖譜新解及病例分析》一書。

   下期預(yù)告  

患兒女,，10 歲,，主訴高熱伴腹痛 4 天入院。入院查體：急性病容,，體溫 38.5℃,，呼吸急促，雙側(cè)頸部,、腋窩,、腹股溝可觸及腫大淋巴結(jié)，大 1.0×1.5 cm,，質(zhì)軟,，有壓痛感，活動(dòng)度可,；脾大,，肋下約 2 cm，質(zhì)軟無壓痛,，余無明顯陽性體征,。血常規(guī)示：Hb135 g/L，WBC19.6×109/L,，LYM:78%,，PLT142×109/L。

-   涂片結(jié)果顯示骨髓增生活躍,，原始細(xì)胞比例不好,，粒細(xì)胞比例減低，淋巴細(xì)胞比例升高,。

-   流式結(jié)果未見明顯異常原始細(xì)胞,，粒細(xì)胞相對(duì)比例減低，淋巴細(xì)胞相對(duì)比例升高……

終的診斷結(jié)果可能是什么,？點(diǎn)擊閱讀原文給出你的猜測(cè),，下期內(nèi)容更新后我們會(huì)在評(píng)論中抽取正確或相近的答案送出精美禮品來鼓勵(lì)大家的積極參與。

責(zé)編：杭璐

題圖來源：站酷海洛

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