術(shù)中OCT提升視網(wǎng)膜下基因增效治療的安全性與精準
基因增強療法是一種眼部基因轉(zhuǎn)移方法,，用于治療當存在遺傳性疾病時,，由于功能蛋白表現(xiàn)不足而導致的常染色體隱性或X連鎖性視網(wǎng)膜營養(yǎng)不良,。1,2對于視網(wǎng)膜營養(yǎng)不良，遺傳缺陷會導致特定的視覺障礙（例如,，先天性色覺缺陷,、全色盲、先天性靜止性夜盲等）和/或視網(wǎng)膜退化（例如,，光感受器營養(yǎng)不良,、黃斑營養(yǎng)不良、脈絡膜營養(yǎng)不良和玻璃體視網(wǎng)膜綜合征）,。當沒有顯性負性競爭或沉默效應時,，治療載體的轉(zhuǎn)染可以恢復一個或多個組織表現(xiàn)功能性蛋白產(chǎn)物的能力，這可以恢復視覺功能或防止解剖學惡化,。3,4已經(jīng)嘗試了多種眼部基因轉(zhuǎn)移方法,，包括玻璃體內(nèi)、脈絡膜上和視網(wǎng)膜下,，這些方法的適用性取決于載體對目標組織的可及性和趨向性,、期望治療區(qū)域的位置、大小和分布,、對非目標轉(zhuǎn)染的擔憂,，以及利用眼睛的免疫特權(quán)以防止有害的醫(yī)源性炎癥反應的必要性。4-9
對視網(wǎng)膜營養(yǎng)不良癥基因療法的興趣自FDA批準voretigeneneparvovec-rzyl（Luxturna®）用于治療視網(wǎng)膜色素變性和2型Leber先天性黑蒙癥以來已經(jīng)爆炸性增長,。10-14這一新興領(lǐng)域的增長非常迅速,。目前有超過30項基因療法試驗已經(jīng)完成或正在積極招募中，適應癥的清單也在不斷擴大,。15大多數(shù)這些試驗采用視網(wǎng)膜下注射腺相關(guān)病毒（AAV）載體的技術(shù),，用于光感受器或視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）的轉(zhuǎn)染。AAV載體的玻璃體腔內(nèi)給藥受到玻璃體腔內(nèi)稀釋的限制,，內(nèi)界膜的天然屏障功能,，以及高非目標轉(zhuǎn)染的風險，這些都可能導致對載體的劑量依賴性炎癥反應,。
視網(wǎng)膜下注射基因療法的外科技術(shù)在技術(shù)上要求很高,，具有挑戰(zhàn)性，因為在監(jiān)測泡狀出血形成和傳播的液體分布時,，識別套管深度和穿透是困難的,。16-18外科醫(yī)生的手必須穩(wěn)定，并且在大約兩到五分鐘內(nèi)只進行小的調(diào)整,，同時變化注射壓力并使用腳踏板調(diào)整顯微鏡控制,。可能的并發(fā)癥包括治療不足或不成功，載體從泡狀出血中逸出，或外科創(chuàng)傷,。治療不足可能發(fā)生在未能傳遞全部載體量,，未能覆蓋所需的治療區(qū)域，或?qū)⑤d體傳遞到錯誤的眼內(nèi)層（例如脈絡膜上而不是視網(wǎng)膜下）,。當擴大視網(wǎng)膜切口,，無意中在嘗試接合主要視網(wǎng)膜切開口時創(chuàng)建第二個視網(wǎng)膜切口，或在創(chuàng)建多個泡狀出血時泡狀出血合并時,，會發(fā)生載體回流,。當高注射壓力對RPE或黃斑施加過大壓力，導致yongjiu性RPE變形或全層黃斑孔時,，會產(chǎn)生外科創(chuàng)傷,。術(shù)中光學相干斷層掃描（術(shù)中OCT）提供了實時信息向外科醫(yī)生反饋，關(guān)于穿刺進入后段結(jié)構(gòu)的深度,，注射液體的分布和傳播,，載體回流，以及在這些操作過程中黃斑的完整性,。這提高了視網(wǎng)膜基因增強療法程序的安全性和治療傳遞的準確性。
方法
在2018年9月26日至2020年3月26日期間,，對在辛辛那提眼科研究所（CEI）或辛辛那提兒童醫(yī)學中心（CCHMC）接受基因增強療法手術(shù)的患者的所有眼睛進行了回顧性連續(xù)病歷審查,，無論手術(shù)中是否使用術(shù)中OCT。該研究遵循《赫爾辛基宣言》的指導方針進行,。Voretigene neparvovec-rzyl（Luxturna®）僅在CCHMC進行,，用于治療與雙等位基因RPE65突變相關(guān)的視網(wǎng)膜色素變性（RP）或Leber先天性黑蒙（LCA）2型。所有其他程序均在CEI進行,，作為各種適應癥的開放標簽前瞻性干預性臨床試驗的一部分,，包括全色盲（雙等位基因CNGA3或CNGB3），以及X連鎖視網(wǎng)膜色素變性（RPGR）：分別為NCT02935517,、NCT02599922和NCT03316560,。
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