神外前沿訊，雖然高血壓腦出血的外科干預(yù)效果,，在國際上一直存在爭議,，但中國存在特殊國情，外科干預(yù)有其存在的合理性和必要性,。此外,，高血壓腦出血手術(shù)更要避免醫(yī)源性的白質(zhì)纖維束損傷，以期很大程度的保護(hù)與保留患者的腦功能,。近日,，軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（重慶西南醫(yī)院）神經(jīng)外科主任馮華教授接受了《神外前沿》新媒體專訪，回答了上述問題,。
訪談要點(diǎn)
1,、中國國情
對于高血壓腦出血的手術(shù)干預(yù)，我認(rèn)為應(yīng)該是“white matter recover",，就是說還是要保留白質(zhì)纖維束的功能,。
另外，要對目前大家認(rèn)為的高血壓腦出血手術(shù)適應(yīng)癥，做出改變才行,。雖然說國外的多中心的研究,，最后都沒有得到外科手術(shù)效果比內(nèi)科更優(yōu)。
第一,，對于西方國家高血壓腦出血不是問題,。對于中國和亞洲人，高血壓腦出血是問題,；第二,，研究結(jié)構(gòu)說手術(shù)治療沒效，只是國外這兩套臨床試驗(yàn)的條件下顯示,，外科手術(shù)并不比內(nèi)科療效好,，但是也沒有說明外科手術(shù)療效低于內(nèi)科，而且在真實(shí)世界的條件下,，保守治療沒效的腦疝病人,，不是都選擇開刀去了嗎？開刀不是有相當(dāng)?shù)牟∪司然盍藛幔?br/>不存在倫理的問題,，對生命來說,，活著就是比死了好。現(xiàn)實(shí)中可能就是死亡率降低了,，但是殘廢率確實(shí)提高了,，這是肯定的，因?yàn)樵瓉硎蔷炔换畹?，現(xiàn)在能活下來,，但是殘廢了。從倫理學(xué)上來看,，從對生命的尊重來看,，應(yīng)該救治。
但是從家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)來說,，高度殘廢的病人,，肯定對社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān)更重，從社會(huì)資源的消耗來說,，活著消耗的更多,。
我覺得國外的這兩大類臨床試驗(yàn)，不符合中國國情,。雖然叫多中心研究,，但仔細(xì)看一下，比如我們科室參加的一項(xiàng)微創(chuàng)治療高血壓腦出血的國際臨床實(shí)驗(yàn),，我們貢獻(xiàn)了5例病人以后,，就不讓我們在再貢獻(xiàn)了,。
我做的病人比試驗(yàn)發(fā)起者的病例數(shù)多，所以在進(jìn)展中給我們發(fā)了獎(jiǎng)牌,，就不讓我們再入組病例了，所以我覺得這個(gè)多中心研究的很多參加單位的技術(shù)成熟度不夠,，沒把手術(shù)做好,。有些中心只做一兩例，這么少的手術(shù)量,，質(zhì)量控制就很難,。
事實(shí)上主張高血壓腦出血早期手術(shù)的是日本。當(dāng)然,，由于日本的生活條件或者飲食習(xí)慣和我們中國不一樣,，日本人口老齡化也越來越重，發(fā)病主要是老年人,，而中國人是主要是“壯年到老年"的人,。
大腦的灰質(zhì)（gray matter）和白質(zhì)（white matter）
2、術(shù)式,？要根據(jù)醫(yī)院自身的條件,，有條件的醫(yī)院用內(nèi)鏡進(jìn)行血腫清除，而基層醫(yī)院選擇穿刺引流,，我認(rèn)為都是合理的?，F(xiàn)在我們有些基層醫(yī)院做穿刺引流，覺得救治的效果還可以,，但為什么效果還可以,，現(xiàn)在說不清楚。而且這個(gè)結(jié)果如果沒有符合循證醫(yī)學(xué)的要求,，也是不被承認(rèn)的,。
包括我和游潮教授在寫高血壓腦出血外科治療的指南和專家共識(shí)的時(shí)候,我們對于手術(shù)的術(shù)式，沒有做硬性規(guī)定,。
我經(jīng)常在會(huì)議上講，我從小是生在縣醫(yī)院,、長在縣醫(yī)院,，中國基層醫(yī)院神經(jīng)外科面臨的主要問題有兩個(gè)，腦外傷和高血壓腦出血,。腦外傷隨著酒駕的入刑和安全生產(chǎn)的管理,，發(fā)病率事實(shí)上是在不斷下降。所以說中國基層醫(yī)院神經(jīng)外科生存和發(fā)展的主要方向是高血壓腦出血的外科救治,。所以,，我覺得雖然高血壓腦出血不高大上的技術(shù),，但卻是最重要的基礎(chǔ)。
4,、3D SLICER?3D SLICER在高血壓腦出血上的應(yīng)用,，應(yīng)該盡可能的把白質(zhì)纖維束顯示出來，我們不僅僅要看血腫,，而是要盡最大的可能避免醫(yī)源性的白質(zhì)纖維束損害,，這樣病人才能取得療效。甚至很多用穿刺引流的方法效果比較好,，可能穿刺引流可能沒有醫(yī)源性的造成白質(zhì)纖維束纖的損害,。
5、腦白質(zhì)和纖維束,，術(shù)中怎么判斷呢,？有兩種方式，腦功能區(qū)指的是皮層的灰質(zhì),，現(xiàn)在腦功能區(qū)可以用磁共振的BOLD功能成像來反映,；腦白質(zhì)纖維束，可以用磁共振的DTI來反應(yīng),。我們手術(shù)不僅僅要保護(hù)功能區(qū),，還應(yīng)該保護(hù)白質(zhì)纖維束。之前因?yàn)榧夹g(shù)手段等原因,，我們對纖維束保護(hù)不重視,。
如果說灰質(zhì)細(xì)胞像個(gè)電站，那白質(zhì)纖維束就像電纜,，電站和電纜毀損了都不行,。所以我提出來一個(gè)新的說法-white matter recover，腦內(nèi)源性病變手術(shù)切除時(shí),，要把白質(zhì)纖維束的功能保留下來,，這樣病人才有可能重建神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)。
皮層電刺激中,，皮層刺激指的是灰質(zhì),、皮層下刺激指的是白質(zhì)。現(xiàn)在大家對白質(zhì)纖維束開始重視,，尤其是內(nèi)囊區(qū)域的纖維束,，比如說腦出血以后三偏綜合征，就是內(nèi)囊白質(zhì)纖維束受損所造成的,。
受訪者簡介
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