根本原因分析(RCA)是一項結(jié)構(gòu)化的問題處理法,用以逐步找出問題的根本原因并加以解決,, 而不是僅僅關(guān)注問題的表征,。這要求我們要透過冰山一角,找到隱藏在水下的部分,。
當然,,任何一個問題,如果我們刨根究底,,不加任何限制,,我們甚至可以將其原因追溯到文明,因此,,“適可而止,命中要害” 就顯得特別重要,。
一般來講,根本原因要從下面三個維度進行一定的深挖,,深挖到一個可執(zhí)行層面(actionable level),,即直到可以采取有效措施為止:
物理原因(技術(shù)原因),如原材料錯誤,、設(shè)備故障
人的原因,,如錯誤操作、遺漏的操作導(dǎo)致問題發(fā)生
體系原因,,如流程,、方針等不能支持正確的決策導(dǎo)致問題發(fā)生
下面來看這7個秘密武器都有哪些?魚骨圖 Fish b
一,、魚骨圖:又名因果圖(Cause and effect daigram), 由日本管理大師石川馨先生發(fā)明,,故又名石川圖。此工具簡明實用,,深入直觀,,是精益活動中常用武器。
要點:
右邊魚頭是果(effect),,左邊魚骨和魚刺是因(cause),;
魚骨是大的要因(main-cause),魚刺是小的要因(sub-cause);
現(xiàn)場作業(yè)大的要因一般為5M1E:人,、機,、料、法,、環(huán),、測,;
管理類問題大的要因一般為:人、事,、地,、時、物,;
此武器搭配頭腦風暴法使用更佳,。
PS:頭腦風暴法(Brain Storming),一種通過集思廣益,、發(fā)揮團體智慧,,從各種不同角度找出問題所有原因或構(gòu)成要素的會議方法。BS有四大原則:嚴禁批評,、自由奔放,、多多益善、搭便車,。
二,、5-why分析法:又稱“5問法”,就是對一個問題點連續(xù)以5個“為什么”來追問,,以追究其根本原因,;之所以叫 5 Why,是因為大多數(shù)問題通過問5個問什么基本能找到其根本原因,。
三,、故障樹分析(Fault Tree Analysis:簡稱FTA) 又稱事故樹分析,由美國貝爾電報公司的電話實驗室于1961年提出,,是安全系統(tǒng)工程中重要的分析方法,,常用于各種復(fù)雜設(shè)備問題的原因分析
一般來講,安全系統(tǒng)工程的發(fā)展也是以故障樹分析為主要標志的,。故障樹分析法故障樹分析法1974年美國原子能委員會發(fā)表了關(guān)于核電站危險性評價報告,,即“拉姆森報告”,大量,、有效地應(yīng)用了FTA,,從而迅速推動了它的發(fā)展。
FTA 以數(shù)學(xué)為基礎(chǔ),,采用邏輯符號幫助分析,,直觀、明了,,思路清晰,,邏輯性強,可以做定性分析,,也可以做定量分析,。
從一個可能的事故開始,,自上而下、一層層的尋找頂事件的直接原因和間接原因事件,,直到基本原因事件,,并用邏輯圖把這些事件之間的邏輯關(guān)系表達出來。
四,、柏拉圖 Pareto Chart :又名主次因素圖、排列圖,,可看作是按降序排列并帶有累積百分比的特殊柱狀圖,,是十九世紀的經(jīng)濟學(xué)家“維爾法度·柏拉圖”的一種分析方法。
要事diyi,,凡事抓重點,。此法背后的核心原理就是20/80法則。把數(shù)據(jù)按次序排列區(qū)分,,在原因分析時可以找到“關(guān)鍵少數(shù)”(Vital Few)和“非關(guān)鍵多數(shù)” (Trival Many),,并予以區(qū)分。
柏拉圖的主要用途
(1)按重要順序顯示出每個質(zhì)量改進項目對整個質(zhì)量問題的作用,;
(2)識別進行質(zhì)量改進的機會,。
(即識別對質(zhì)量問題有影響的因素,并加以確認)
作圖步驟
1) 選擇要進行質(zhì)量分析的項目;
2) 選擇用來進行質(zhì)量分析的度量單位,,如出現(xiàn)的次數(shù)(頻數(shù),、件數(shù))、成本,、金額或其他,;
3) 選擇進行質(zhì)量分析的數(shù)據(jù)的時間間隔;
4) 畫橫坐標,;
5) 畫縱坐標,;
6) 在每個項目上畫長方形,它的高度表示該項目度量單位的量值,,顯示出每個項目的影響大?。?nbsp;
7) 由左到右累加每個項目的量值(以%表示),,并畫出累計頻率曲線(帕累托曲線),,用來表示各個項目的累計影響;
8) 利用柏拉圖確定對質(zhì)量改進為重要的項目(關(guān)鍵的少數(shù)項目),。
五,、失效模式及后果分析
六、樹狀圖 Dendrogram:亦稱樹枝狀圖,,Dendro即希臘語中的“tree” ,。樹形圖是數(shù)據(jù)樹的圖形表示形式,,以父子層次結(jié)構(gòu)來組織對象,是枚舉法的一種表達方式,。
風靡的麥肯錫金字塔原理 MECE法則,,其實本質(zhì)就是個樹狀圖而已,并不高深,。
所謂: MECE=Mutually Exclusive Collectively Exhaustive,。
即: 相互獨立,*窮盡,。
也是初中學(xué)生學(xué)習(xí)概率問題所需要畫的一種圖形
近幾年流行的思維導(dǎo)圖 Mind map,,其實就是樹狀圖哦,只不過更加思維圖像化了,。對了,,Mind map的在線工具有很多。
七,、散點圖(scatter diagram):即通過分析數(shù)據(jù)點在直角坐標系平面上的分布,,來判斷兩變量之間是否存在某種關(guān)聯(lián)的一種圖形工具。
散點圖中包含的數(shù)據(jù)越多,,比較的效果就越好,。
散點圖與折線圖相似,而不同之處在于折線圖通過將點或數(shù)據(jù)點相連來顯示每一個變化,。
散點圖是回歸分析的基礎(chǔ),。在回歸分析中,散點圖表示因變量隨自變量而變化的大致趨勢,,據(jù)此可以選擇合適的函數(shù)對數(shù)據(jù)點進行擬合,。
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