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《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》解讀
2020年03月04日 17:44:55 來源：醫(yī)政醫(yī)管局 點擊量：4603

2020年3月3日國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》（以下簡稱“第七版”），現(xiàn)解讀如下,。

　　【化工儀器網(wǎng) 政策標準】2020年3月3日國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》(以下簡稱“第七版”),，現(xiàn)解讀如下。
 
　　一,、前言
 
　　在前言部分,，增加“通過采取一系列預(yù)防控制和醫(yī)療救治措施,，我國境內(nèi)疫情上升的勢頭得到一定程度的遏制，大多數(shù)省份疫情緩解,，但境外的發(fā)病人數(shù)則呈上升態(tài)勢,。”
 
　　“隨著對疾病臨床表現(xiàn)、病理認識的深入和診療經(jīng)驗的積累,，為進一步加強對該病的早診早治,，提高治愈率,，降低病亡率,，大可能避免醫(yī)院感染，同時也要注意境外輸入性病例導(dǎo)致的傳播和擴散,。”
 
　　二,、傳播途徑
 
　　增加“由于在糞便及尿中可分離到新型冠狀病毒，應(yīng)注意糞便及尿?qū)Νh(huán)境污染造成氣溶膠或接觸傳播,。”
 
　　三,、增加“病理改變”
 
　　按照大體觀、鏡下觀分別對“肺臟,、脾臟及肺門淋巴結(jié),、心臟和血管、肝臟和膽囊,、腎臟,、腦組織、腎上腺,、食管,、胃和腸管等器官”進行描述。以肺臟和免疫系統(tǒng)損害為主,。其他臟器因基礎(chǔ)病不同而不同,，多為繼發(fā)性損害。
 
　　四,、臨床表現(xiàn)
 
　　(一)增加對孕產(chǎn)婦和兒童的臨床表現(xiàn)描述,。
 
　　如“孕產(chǎn)婦臨床過程與同齡患者接近。”“部分兒童及新生兒病例癥狀可不典型,，表現(xiàn)為嘔吐,、腹瀉等消化道癥狀或僅表現(xiàn)為精神弱、呼吸急促,。”
 
　　(二)病原學(xué)檢測,。
 
　　刪除“為提高核酸檢測陽性率，建議盡可能留取痰液,，實施氣管插管患者采集下呼吸道分泌物”,，增加“采用RT-PCR或/和NGS方法”進行核酸檢測，同時強調(diào)“檢測下呼吸道標本(痰或氣道抽取物)更加準確。”
 
　　(三)增加血清學(xué)檢測,。
 
　　新型冠狀病毒特異性IgM抗體多在發(fā)病3-5天后陽性,，IgG抗體滴度恢復(fù)期較急性期有4倍及以上增高。
 
　　五,、診斷標準
 
　　(一)對流行病學(xué)史中的“聚集性發(fā)病”做出解釋,，即“2周內(nèi)在小范圍如家庭、辦公室,、學(xué)校班級等場所,，出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例。”
 
　　(二)臨床表現(xiàn)中的“淋巴細胞計數(shù)減少”修改為“淋巴細胞計數(shù)正?；驕p少”,。
 
　　(三)確診病例在原有核酸檢測和測序基礎(chǔ)上增加“血清學(xué)檢測”作為依據(jù)，即“新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG陽性”或“新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性或恢復(fù)期較急性期4倍及以上升高”也可確診,。
 
　　六,、臨床分型
 
　　仍分為“輕型、普通型,、重型和危重型”,。
 
　　重型按照“成人”和“兒童”分別定義。
 
　　成人的重型標準沒有變化,，增加兒童重型標準：
 
　　1.出現(xiàn)氣促(<2月齡,，RR≥60次/分；2～12月齡,，RR≥50次/分,；1～5歲，RR≥40次/分,；>5歲,，RR≥30次/分)，除外發(fā)熱和哭鬧的影響,；
 
　　2.靜息狀態(tài)下氧飽和度≤92%,；
 
　　3.輔助呼吸(呻吟、鼻翼扇動,、三凹征),，發(fā)紺，間歇性呼吸暫停,；
 
　　4.出現(xiàn)嗜睡,、驚厥；
 
　　5.拒食或喂養(yǎng)困難,，有脫水征,。
 
　　七,、按照成人和兒童分別增加“重型、危重型臨床預(yù)警指標”
 
　　(一)成人
 
　　1.外周血淋巴細胞進行性下降,；
 
　　2.外周血炎癥因子如IL-6,、C-反應(yīng)蛋白進行性上升；
 
　　3.乳酸進行性升高,；
 
　　4.肺內(nèi)病變在短期內(nèi)迅速進展,。
 
　　(二)兒童
 
　　1.呼吸頻率增快；
 
　　2.精神反應(yīng)差,、嗜睡,；
 
　　3.乳酸進行性升高；
 
　　4.影像學(xué)顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤,、胸腔積液或短期內(nèi)病變快速進展者,；
 
　　5.3月齡以下的嬰兒或有基礎(chǔ)疾病(先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良,、呼吸道畸形、異常血紅蛋白,、重度營養(yǎng)不良等),、有免疫缺陷或低下(長期使用免疫抑制劑)者。
 
　　八,、增加疑似病例排除標準
 
　　疑似病例排除需滿足：連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性(采樣時間至少間隔24小時),，且發(fā)病7天后新型冠狀病毒特異性抗體IgM和IgG仍為陰性。
 
　　九,、治療
 
　　(一)一般治療中的氧療措施,，增加“有條件可采用氫氧混合吸入氣(H2/O2 : 66.6%/33.3%)治療。”
 
　　(二)抗病毒治療,。
 
　　刪除“洛匹那韋/利托那韋相關(guān)腹瀉,、惡心、嘔吐,、肝功能損害等不良反應(yīng)”,，改為“要注意上述藥物的不良反應(yīng)、禁忌癥以及與其他藥物的相互作用等問題,。”增加“對孕產(chǎn)婦患者的治療應(yīng)考慮妊娠周數(shù),，盡可能選擇對胎兒影響較小的藥物，以及是否終止妊娠后再進行治療的問題,，并知情告知,。”
 
　　(三)重型、危重型病例的治療,。
 
　　1.根據(jù)病理氣道內(nèi)可見黏液及黏液栓形成,，為改善通氣,，有創(chuàng)機械通氣增加“根據(jù)氣道分泌物情況，選擇密閉式吸痰,，必要時行支氣管鏡檢查采取相應(yīng)治療,。”
 
　　2.增加“體外膜肺氧合(ECMO)相關(guān)指征”：①在FiO2>90%時，氧合指數(shù)小于80mmHg,，持續(xù)3-4小時以上,；②氣道平臺壓≥35cmH2O。
 
　　3.循環(huán)支持調(diào)強調(diào)“進行無創(chuàng)或有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測,，在救治過程中,，注意液體平衡策略，避免過量和不足,。”
 
　　4.增加“腎功能衰竭和腎替代治療”：除了查找腎功能損傷的原因外,，對于腎功能衰竭的重癥患者可選擇連續(xù)性腎替代治療(CRRT)，同時給出治療指征,。
 
　　5.對重型,、危重型患者存在細胞因子風(fēng)暴的，為清除炎癥因子,，阻斷“細胞因子風(fēng)暴”,，增加“血液凈化治療”。
 
　　6.增加“托珠單抗”用于免疫治療：適應(yīng)證為“雙肺廣泛病變者及重型患者,，且實驗室檢測IL-6水平升高者”,。給出了具體用法、用量,，要注意過敏反應(yīng),，有結(jié)核等活動性感染者禁用。
 
　　7.其他治療措施中增加“兒童重型,、危重型病例可酌情考慮使用靜脈滴注丙種球蛋白,。妊娠合并重型或危重型患者應(yīng)積極終止妊娠，剖腹產(chǎn)為首選,。”
 
　　(四)中醫(yī)治療增加了危重型出現(xiàn)機械通氣伴腹脹便秘或大便不暢,，以及人機不同步情況下的中藥使用。
 
　　十,、“解除隔離標準”改為“出院標準”
 
　　(一)出院標準仍為4條,，前3條沒變。第4條增加“痰,、鼻咽拭子等”呼吸道標本核酸檢測連續(xù)兩次陰性,，采樣時間至少“間隔1天”，改為“至少間隔24小時”,。
 
　　(二)出院后注意事項,。鑒于有少數(shù)出院患者出現(xiàn)核酸檢測復(fù)檢陽性的問題,，為加強對出院患者的健康管理和隔離，將“應(yīng)繼續(xù)進行14天自我健康狀況監(jiān)測”改為“應(yīng)繼續(xù)進行14天的隔離管理和健康狀況監(jiān)測”,，同時要求佩戴口罩,，有條件的居住在通風(fēng)良好的單人房間，減少與家人的近距離密切接觸,，分餐飲食,，做好手衛(wèi)生，避免外出活動,。
 
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